Выбор оперативного вмешательства

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) применяется в качестве метода уточняющей диагностики (детализация характера очаговой патологии паренхиматозных органов, оценка состояния забрюшинных лимфоузлов и отношения опухоли к смежным структурам).

Цис­тоскопия показана при раке прямой кишки у мужчин для исключения врастания опухоли в мочевой пузырь [1, 9, 10].

Методы массового скрининга КРР

Основными скрининговыми методами являются еже­годное анкетирование и исследование кала на скрытую кровь (гемокульттест, фекатест, криптогем и т.п.). Кроме того, всем лицам старше 45 лет один раз в год должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов с «кишечными» жалобами, а также с положительной реакцией кала на скрытую кровь относят в группу повышенного риска развития КРР. В группу риска развития КРР входят также больные с полипами кишечника, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, свищами прямой кишки, кровные родственники больных диффузным полипозом и раком толстой кишки и лица, имеющие в анамнезе злокачественную опухоль другой локализации. Лица группы риска подлежат эндоскопическому и рентгенологическому обследованию: ректороманоскопии и ирригоскопии, или ФКС [1, 9, 10].

Стадирование

В настоящее время применяется классификация по системе TNM Международного противоракового союза, 5-е издание, 1997 г. [14].

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т_is - преинвазивная карцинома.

Т₁ - инфильтрация стенки кишки до подслизистого слоя.

Т₂ - инфильтрация мышечного слоя стенки кишки.

Т₃ - инфильтрация субсерозы или ткани неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.

Т₄ - прорастание висцеральной брюшины или распространение на соседние органы и структуры.

N - регионарные лимфатические узлы (рис.1). Регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы вокруг подвздошно-ободочной, правой, средней и левой ободочных, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, сигмовидных и внутренних подвздошных артерий.

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ - метастазы в 1-3 лимфоузлах.

N₂ - метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах.

М - отдалённые метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям.

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Т2	N0	М0
Стадия II	Т3	N0	М0
Т4	N0	М0
Стадия III	Любая Т	N1	М0
Любая Т	N2	М0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	М1

В США и ряде других стран широко используется классификация КРР по Duke¢s [1] :

Стадия A – опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия B - опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия C1 - опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но с наличием метастазов в околокишечных лимфатических узлах.

Стадия C2 – опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки, с наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области перевязанных питающих сосудов.

Стадия D – наличие отдаленных метастазов.

Морфология

Международная гистологическая классификация КРР:

1. Аденокарцинома (G1, 2, 3).

2. Слизистый (муцинозный) рак.

3. Перстневидно-клеточный рак.

4. Плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале).

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак.

7. Неклассифицируемый рак.

Макроскопически различают экзофитные (чаще локализуются в правых отделах ободочной кишки), эндофитные (чаще - в сигме и нисходящей кишке) и смешанные формы роста опухоли [9, 10].

КРР несколько чаще поражает прямую кишку. Среди опухолей ободочной кишки около 50 % случаев приходится на рак сигмовидной кишки и примерно 30 % - на рак слепой и восходящей кишки [9].

Лечение

При КРР применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. При этом ведущую роль играет оперативное вмешательство, лучевая и химиотерапия являются вспомогательными [1, 4, 9, 10, 11, 12].

Выбор оперативного вмешательства

Объем операции определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

Правосторонняя гемиколэктомия (рис. 1) показана при раке правой половины ободочной кишки (минимальный объем радикального вмешательства). При локализации опухоли в печеночном изгибе и проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия (с резекцией не менее 2/3 поперечной ободочной кишки) [7].

Резекция попе­речной ободочной кишки (рис. 2) выполняется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки [1, 7]. Некоторые авторы отмечают улучшение отдаленных результатов лечения распространенного рака данной локализации (с метастазами в лимфоузлы по ходу средней ободочной артерии), при выполнении правосторонней гемиколэктомии [7] или субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза [5].

Левосторонняя гемиколэктомия (рис. 3) показана при раке дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и верхней трети сигмовидной кишки. В случае распространенного рака сигмовидной кишки, с метастазами в лимфоузлы по ходунижней брыжеечной артерии, показана расширенная левосторонняя гемиколэктомия с удалением сигмовидной кишки [1, 5, 7, 9].

Резекция сигмовидной кишки (рис. 4) выполняется при опухолях средней и нижней трети сигмовидной кишки. В последнем случае резецируют также проксимальную часть прямой кишки, с пересечением верхней прямокишечной артерии [1, 7].

Сигмоидэктомия (с наложением десцендо-ректального анастомоза) выполняется при раке средней трети сигмовидной кишки с метастазами в параколические лимфоузлы [1, 7].

	Рис. 1. Правосторонняя гемиколэктомия (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987) .

	Рис. 2. Резекция поперечной ободочной кишки (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

	Рис. 3. Левосторонняя гемиколэктомия (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

	Рис. 4. Резекция сигмовидной кишки (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

 

При раке прямой кишки применяются следующие виды радикальных оперативных вмешательств: чрезбрюшинная (передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой [1, 7, 9, 10].

Чрезбрюшинная (передняя) резекция прямой кишки (рис. 5) обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако формирование колоректального анастомоза при «низкой» локализации опухоли связано со значительными техническими трудностями. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расположении опухоли на расстоянии не менее 10-12 см от нижнего края анального канала. При использовании сшивающих аппаратов (рис. 6) данная операция выполнима и при расположении опухоли на расстоянии 7-8 см от нижнего края ануса [1, 8, 9]. Высокой надежностью отличаются сшивающие аппараты фирм Auto Suture и Ethicon [1, 8].

	Рис. 5. Передняя резекция прямой кишки (схема), (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

	б

	Рис. 6. а, б. Передняя резекция прямой кишки. Формирование анастомоза с помощью сшивающего аппарата (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987).

Брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки показана при опухолях среднеампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у 30 % больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную БАР прямой кишки, с низведением поперечной ободочной кишки. При выполнении БАР иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расположении опухоли не более 5-6 см от нижнего края анального канала - и его слизистую [1, 4, 7, 9, 10]. Сигму или чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка кишки. На 14 день кишку отсекают на уровне нижнего края анального канала. Ввиду травмы анального сфинктера после данного вмешательства иногда развивается инконтиненция (недержание кала и газов). Модифицированная БАР, с одномоментным наложением коло-анального анастомоза (со стороны промежности) дает лучшие функциональные результаты [9].

Брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не превышает 5-6 см, радикальная операция с сохранением ануса невозможна. При БПЭ удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в левой подвздошной области [1, 3, 7, 9, 10].

Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза [1, 7, 10]. В этой ситуации может быть произведена также брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомией [1, 9].

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктеросохраняющих опера­ций. Если еще 10 лет назад на брюшно-промежностную экстирпацию приходилось более 60 % оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, то сейчас эта операция выполняется менее чем в 30 % случаев [1, 8, 9].

При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6-8 см от нижнего края анального канала, возможно трансанальное иссечение опухоли. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса опухоль удаляют, поэтапно рассекая слизистую вокруг ее основания (отступая примерно 1 см) и ушивая дефект со стороны просвета кишки. Данная операция является методом выбора у больных раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией [9].

В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии [1, 9].

Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза (одномоментная операция) при соблюдении следующих условий:

- подготовка кишки (отсутствие в ее просвете содержимого),

- достаточное кровоснабжение анастомозируемых отделов,

- отсутствие натяжения сегмента кишки в зоне анастомоза [1,9].

При осложнениях опухолевого процесса, а также сомнении в соблюдении указанных выше условий оперативное лечение проводят в два этапа:

1. Радикальное удаление опухоли без формирования анастомоза. Проксимальный конец кишки при этом выводят в виде колостомы, а дистальный ушивают (по Гартману), или выводят на брюшную стенку оба конца кишки (по Микуличу). Выведение обоих концов кишки через один разрез предпочтительно, т.к. позволяет выполнить последующую восстановительную операцию внебрюшинным доступом.

2. Восстановительная операция. Оптимальные сроки повторного вмешательства – 3-6 месяцев. В этот период уже нет выраженных послеоперационных воспалительных изменений тканей, и еще не развиваются тяжелые атрофические изменения в выключенном сегменте кишки [9].

При правосторонней гемиколэктомии накладывают первичный илеотрансверзоанастомоз, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки или через назогастральный зонд [9].

Трехэтапные операции, с предварительным формированием двуствольной стомы проксимальнее опухоли, применяют в исключительных случаях, т.к. задержка в выполнении радикальной операции способствует диссеминации опухолевого процесса. Не следует накладывать неполные свищи (например цекостому), не исключающие пассажа содержимого в нижележащие отделы кишечника [1, 9, 10].

При распространенных опухолях, вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфодиссекцией [1, 9, 10].

Особенности выполнения хирургического этапа

1. Максимальная безопасность вмешательства:

а). Адекватная подготовка кишки (отсутствие в ее просвете содержимого).

б). Достаточное кровоснабжение анастомозируемых отделов кишки.

в). Отсутствие натяжения сегмента кишки в зоне анастомоза [1,9].

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Удаление брыжейки резецируемого отдела кишки с пересечением основных питающих сосудов у места их отхождения [1, 7, 9].

б) Мобилизация кишки острым путем по принципу «от сосуда к пораженному органу».

в) Моноблочное удаление органа.

3. Функциональная эффективность:

а). Формирование толстокишечных анастомозов конец-в-конец.

б). Выполнение при опухолях среднеампулярного отдела прямой кишки сфинктеросохраняющих операций (при технической возможности чрезбрюшинную резекцию следует предпочесть брюшноанальной резекции прямой кишки).