Вопрос 93 Инородные тела пищевода

•Появления инородных тел пищевода связывают с разными обстоятельствами. Чаще всего подобное происходит при чрезмерно поспешном приеме пищи, во время которого пища плохо разжевывается. Причиной инородных тел может быть и ношение съемных зубов, а также отсутствие зубов. Среди причин также немаловажной является снижение рефлексов, например, в случае алкогольного опьянения. Среди патологических причин называют сужения просвета пищевода (рубцовые образования и пр.). 50 % случаев инородных тел пищевода наблюдается у людей за 40, 25 % приходится на детей до 10 лет.

•Инородные тела пищевода могут быть самыми разнообразными. Наиболее распространенными являются кости: мясные, рыбные и куриные. Затем идут мясные завалы, протезы зубов, пуговицы и монеты. Попадаются и такие предметы, как обломки игрушек, шахматные фигуры, запонки, ювелирные украшения и т.д. Инородные тела застревают в участках физиологических сужений. Более половины тел застревает еще у входа в шейном сужении. Происходит подобное за счет того, что шейное сужение представляет собой первое препятствие на пути инородного предмета. Треть тел застревает в грудном отделе, а десятая часть доходит до кардиального отдела пищевода. В случае патологий пищевода инородные тела могут застрять и в рубцах и местах ожогов.

•Симптомы инородного тела пищевода зависят от размера, характера предмета, а также от наличия на нем острых краев и области пищевода, в которой он застрял. Больной жалуется на затруднения в продвижении пищи по пищеводу или на полную ее непроходимость. Боль за грудиной усиливающаяся при глотании, ощущение инородного тела. Иногда больному трудно двигать головой, поворачивается он всем туловищем, речь тихая и медленная. При застревании тела в грудном отделе пищевода больной не может принять вертикальное положение. В случае проглатывания гладких предметов больной, как правило, ведет себя естественно, поскольку закругленные края предметов не доставляют болевых ощущений.

•Обследование начинается с осмотра глотки и гортани, т.к. зачастую больной не может точно определить местонахождения инородного предмета. Признаком нахождения инородного тела пищевода в шейном отделе считается скопление пенистой слюны в грушевидном синусе. Если тело острое, то при надавливании на гортань больной испытывает болезненные ощущения. Затем следует рентгенографическое исследование. В случае металлических инородных тел их положение определяется предельно четко. Если инородное тело не обладает свойством задерживать лучи, используют контрастные вещества. В отдельных случаях пациенту предлагают проглотить несколько комочков ваты. Вата цепляется за тело, а барий на ней оседает.

•Лечение: эзофагоскопия.

•Окончательный диагноз ставится при помощи эндоскопии. Эндоскопия проводится при помощи жесткого и гибкого эндоскопа. При жесткой эндоскопии рекомендуется введение местной (у взрослых) или общей (у детей) анестезии, т.к. трубки довольно-таки широкая. Манипуляция требует большой осторожности, т.к. есть вероятность не заметить инородное тело пищевода. Можно попробовать вытянуть тело при помощи трубки эндоскопа или щипцами. Если несколько попыток не привели к видимому результату, и открылось кровотечение, то манипуляция прерывается на время. Наличие инородного тела пищевода не влечет за собой такой опасности, как тело в трахее. Если инородное тело остается прочно вклиненным, и не представляется возможным его изъять, не разорвав при этом стенки пищевода, прибегают к эзофаготомии.

•После удаления инородного тела пищевода независимо от сложности его изъятия в первый день исключают любое попадание пищи через рот. В следующие два дня разрешается только жидкая пища. Пациент находится под наблюдением хирурга, который следит за температурой и болевыми ощущениями больного. Осложнения возникают как со стороны пищевода, так и со стороны окружающих его органов и тканей. Осложнения условно подразделяются на две группы: средней тяжести и тяжелые. Первая группа подразумевает эзофагит и абсцесс стенок пищевода, подкожная эмфизема, а вторая – периэзофагит, перфорация с развитием медиастенита и кровотечения крупных сосудов.

•

•

•

• 33. Сифилис верхних дыхательных путей.

• Сифилис -Является хроническим инфекционным заболеванием. При сифилисе поражаются все ткани и органы человека, в том числе и ЛОР-органы.

• Заражение происходит через микроскопические повреждения слизистых оболочек и кожи; чаще встречается половой путь заражения, реже возможен бытовой, в том числе в результате заноса инфекции плохо дезинфицированными инструментами, ранее использованными при лечении и обследовании больного сифилисом, при переливании крови, через плаценту. Сифилисом можно заразиться через сперму больного. Медицинский персонал может заразиться при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий, а также при вскрытии трупов больных сифилисом, особенно опасны трупы детей с первично врождённой формой заболевания

• Этиология:

•Возбудитель заболевания бледная трепонем- (Treponema pallidum), был открыт в 1905 г. немецкими учеными Schaudinn и Hoffman в элементах кожной сыпи и л/у больных сифилисом. Представляют собой тонкие спиралевидные микроорганизмы. Одной из свойств возбудителя является движение, что обусловливает ее высокую инвазивность и возможность распространения по жидкостям организма: внутрисуставной, глазной, в слизистой и коже. В цельной крови или в сыворотке при 4° С микроорганизмы сохраняют жизнеспособность не менее 24 ч, что имеет значение при переливании крови. Возбудитель обладает низкой метаболической активностью и замедленным размножением (время деления составляет около 30 ч, что важно в лечении). Вне организма человека (в биологических субстратах, на предметах домашнего обихода) бледная трепонема сохраняет свою заразительность до высыхания. Она очень чувствительна к воздействию химических веществ(щелочи, кислоты, 70 градусный спирт). При неблагоприятных условиях существования (воздействия антибиотиков, недостаток питания) трепонемы могут образовывать «формы выживания» - цисты L формы.

•Инкубацонный период в среднем 3 нед, затем на месте внедрения возбудителя появляется красноватое пятно или папула, которая увеличивается и уплотняется - формируется первичный сифилид (твердый шанкр), в центре которого образуется язва.

•В этот период болезнь активно поражает организм. Язвы могут появиться на головке полового члена, на вульве, во рту, в районе ануса – в зависимости от того, каким был секс с сифилитическим больным. Через 5-7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные л/у; бледные трепонемы, интенсивно размножаясь, распространяются по всей лимфатической системе, в результате чего развивается полиаденит.

• Сифилис носа

•С ифилис носа встречается редко, бывает в виде твердого шанкра, вторичных и третичных проявлений.

• Твердый шанкр (первичный сифилис) может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части перегородки носа. При осмотре определяется гладкая безболезненная эрозия размером 0,2-0,3 см. красного цвета, края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом, в основании пальпируется плотный инфильтрат. Твердый шанкр преддверия носа необходимо дифференцировать с фурункулом. При фурункуле носа определяется ограниченный гнойник с распадом в центре.

• Через 6-7 нед после развития твердого шанкра появляются признаки вторичного сифилиса – высыпания в виде розеолезных, папулезных и пустулезных образований на коже и слизистых оболочках. При распаде папул, слизистый секрет раздражает язвенную поверхность и это препятствует заживлению.

• Появление у новорожденных и детей раннего возраста упорного насморка, сопровождающегося густыми выделениями, имеющими тенденцию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис.

•Третичная форма сифилиса носа характеризуется образованием диффузных инфильтратов или гуммы с распадом и образованием секвестров. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, хряще, надкостнице, кости. Наиболее часто процесс локализуется в костном отделе перегородки и дне носа. При распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. В третичный период сифилиса характерен болевой синдром. Появляются сильные боли в носу, области лба и глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа нередко обнаруживаются костные секвестры.

• Вследствие некроза ситовидной пластинки решетчатой кости могут развиваться внутричерепные осложнения. В запущенных случаях наступают характерные изменения формы носа, что является результатом разрушения носовой перегородки и носовых костей с последующим западанием спинки носа и рубцовым сморщиванием соединительной ткани. Получающаяся таким образом форма носа называется седловидной.

• Сифилис Глотки

• Наиболее частое заражение при сифилисе глотки происходит при поцелуях и оральном сексе. Заражение через инфицированный предмет (стакан, ложка, зубная щетка и др.) происходит крайне редко, если вообще этот путь передачи инфекции возможен.

• Сифилис глотки наблюдается как проявление общего заболевания организма и может возникнуть в любой стадии процесса.

•Твердый шанкр (первичный сифилис) проявляется в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс в глотке, как правило, сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных л/у.

•Сифилитическая язва округлой или овальной формы, с ровными краями и плотным инфильтратом у основания, с гладкой блестящей поверхностью красного цвета. Воспалительные явления в ее окружности отсутствуют. При ощупывании с двух сторон краев язвы под пальцами ощущается хрящеподобная плотность что является для первичного сифилида.

• Вторая стадия сифилиса глотки

•Поражение слизистой глотки нередко сопровождается кожными высыпаниями в виде розеол и папул. Вторичные сифилиды обычно не сопровождаются субъективными ощущениями, поэтому могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения.

• При фарингоскопии: разлитая припухлость на фоне гиперемии медно-красного цвета, распространяющаяся на нёбные дужки, мягкое и твердое нёбо, возможно образование папул нередко с изъязвленной поверхностью.Папулы - серовато-белые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные красной каймой по краю. Такие бляшки располагаются на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щек и неба.

• Третичный сифилис проявляется в виде одиночных гумм, локализующихся в толще языка, на слизистой оболочке твердого и мягкого неба. При этом отмечаются следующие признаки:

•— возникновение плотного инфильтрата синюшно-красного цвета;

•— образование безболезненной язвы с резко очерченными краями, ровным сальным дном;

•— разрушение мягких тканей и костной стенки глотки;

•— формирование плотных рубцов характерной звездчатой формы, которые могут привести к сращениям мягкого неба с задней стенкой глотки.

• Сифилис гортани

• Твердый шанкр (первичный сифилис) в гортани наблюдается редко. Инфицирование непосредственно самой гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом.

• Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника, а также в виде папул и широких кандилом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, черпало-надгортанных складках и на надгортаннике. Субъективно при вторичном сифилисе отмечается охриплость.

• Третичная стадия главным образом бывает у мужчин возрасте 30-50 лет. Гумма в основном локализуется на надгортаннике. Спецефическое воспаление хрящей (перихондрит)ведет к образованию эндоларингеальных свищей. При развитии рубцового стеноза отмечается затруднение дыхания.

•

• Диагностика

•Диагностика оказывается быстрой и легкой, если с самого начала врач заподозрил наличие у больного твердого шанкра. Поражение глотки и гортани сифилисом распознается на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв, папул бледной спирохеты.

•Существует две группы анализов крови на сифилис: нетрепонемные (RPR, RW с кардиолипиновым антигеном) и трепонемные (РИФ, РИБТ, RW c трепонемным антигеном); для массовых обследований (в больницах, поликлиниках) используют нетрепонемные анализы крови. Они могут быть ложноположительными, то есть быть положительными в отсутствии сифилиса. Поэтому такой результат анализа обязательно подтверждают трепонемными анализами крови.

• ЛЕЧЕНИЕ

•Лечение при сифилисе специфическое, под наблюдением дерматовенеролога. Проводится в венерологических учреждениях.Проводится этиотропная терапия препаратами пенициллинового ряда, макролидами, цефалоспоринами; при поздних формах - препараты висмута (бийохинол, бисмоверол). Местно при поражении носа рекомендуется носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1% раствором перманганата калия. При поражении глотки применяют полоскание слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, отвара ромашки, мирамистина, октенисепта и др. После полного излечения сифилиса деформация наружного носа может быть ликвидирована посредством пластических операций. При появлении стеноза гортани проводится хирургическое вмешательство на трахее или гортани с целью восстановления гортани.

• 34. Характеристика и формы хронического гнойного среднего отита.

• Определение по ВОЗ:Хронический гнойный средний отит -наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед.

• Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) - это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью.

•Хронический гнойный средний отит обычно является результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте.

• ЭТИОЛОГИЯ

•Хронический гнойный средний отит часто бывает вызван несколькими возбудителями одновременно, в том числе аэробами: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.

• ПАТОГЕНЕЗ

•Переход острого среднего отита в хронический связан с действием ряда неблагоприятных факторов: вирулентность возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств; снижение резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях, нарушении местной и общей иммунной защиты, заболеваниях крови, диабете, рахите и др. Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит. Наблюдаемое при этом нарушение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. В свою очередь это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, что ведет к формированию стойкой перфорации.

• Классификация хронического гнойного среднего отита

• По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического среднего гнойного и экссудативного среднего отита:

• • мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит)- наличие гнойно-воспалительных изменений в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости.

• • эпитимпанит (хронический эпитимпаноантральный гнойный средний отит)- вовлечение в патологический процесс наряду со слизистой оболочкой и костной ткани аттико-антральной области и клеток сосцевидного отростка.

•Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани.

•Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

• Клиника хронического гнойного среднего отита

• Жалобы на:

•-периодическое или постоянное гноетечение из уха, (Выделения из уха в основном бывают слизисто-гнойными, а при наличии грануляций и полипов - кровянисто-гнойными.)

•-снижение слуха,

•- периодически возникающие боли в ухе,

•- на ощущение шума в ухе и головокружение.

• Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом, и тяжелые внутричерепные осложнения наблюдаются реже.

•Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, заболевания носа и носоглотки. В этих случаях усиливается гноетечение, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль.

• При эпитимпаните воспалительный процесс локализован преимущественно в надбарабанном пространстве: аттике и сосцевидном отростке, перфорация обычно расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие отделы. Для эпитимпанита характерно более тяжелое по сравнению с мезотимпанитом течение. Гнойный процесс протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками. При этой форме наблюдают поражение костных структур среднего уха. Развивается резорбция костных стенок аттика, адитуса, антрума и сосцевидных ячеек.

• Жалобы:

•-на гнойные выделения из уха, обычно с гнилостным запахом,

•-снижение слуха.

•-Боль в ухе и головная боль для неосложненного эпитимпанита не характерны, их наличие обычно указывает на возникшие осложнения.

•-При резорбции костной капсулы латерального полукружного канала больные могут жаловаться на головокружение.

•-Разрушение костной стенки лицевого канала может привести к парезу лицевого нерва.

• Диагностика хронического гнойного среднего отита

•Диагностические мероприятия при хроническом гнойном среднем отите включают:

• • общий оториноларингологический осмотр с применением эндо- или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода;

• • аудиологическое обследование, в том числе тимпанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы;

• • проба Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход;

• • обязательное исследование флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

• • фистульные пробы;

• • КТ височных костей.

• Дифференциальная диагностика хронического гнойного среднего отита

• Дифференциальную диагностику необходимо проводить между мезотимпанитом и эпитимпанитом, а также между банальным обострением и развитием осложнений.

• Лечение мезотимпанита:

•Наряду с местной терапией, важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия (полноценное питание, закаливание, утренняя гимнастика и т. д.), лечение общих заболеваний. Показана санация верхних дыхательных путей, при необходимости проводят хирургическое лечение их.

•Местное лечение сводится к тщательному и систематическому удалению гноя и применению дезинфицирующих и вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку. При обильных гнойных выделениях промывают ухо теплыми растворами: 3—4% раствором борной кислоты или 3% раствором перекиси водорода, антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой.

•Можно проводить лечение путем вливания капель в ухо (3% раствор борного спирта, 3% раствор буровской жидкости, 2—3% раствор протаргола или колларгола, спиртовой раствор фурацилина—1:1500, растворы пенициллина, левомицетина, лизоцима, сулфацила. Спиртовые капли лучше применять при грануляциях и резко выраженном воспалительном набухании слизистой оболочки.

•Антибиотики вводят внутримышечно только при обострении и лишь в том случае, если в течение первых 2—3 дней не удастся ликвидировать воспалительный процесс обычными средствами.

•При наличии грануляций выполняется их удаление.

•Физиотерапия входит в комплекс лечебных мероприятий (УВЧ, СВЧ, тубусный кварц, лазерное облучение).

• Лечение эпитимпанита

•Лечение гнойных эпитимпанитов более сложно, чем лечение мезотимпанитов. Наличие краевого прободения не всегда служит показанием к операции.

•Показания к операции: 1) внутричерепные осложнения (экстренные показания), 2) остеомиелит сосцевидного отростка, 3) парез лицевого нерва, 4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения), 5) холестеатома, 6) рецидивирующие полипы, 7) не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.

•При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной. При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва. В последние время применяются операции, преследующие цель не только удалить все патологически измененные структуры и ткани из полостей среднего уха, но и улучшить слух—так называемые слухоулучшающие операции или тимпанопластика. В зависимости от объёма разрушений тканей производится восстановление цепи слуховых косточек, барабанной полости и перепонки.

•Абсолютные противопоказания к тимпанопластике: внутричерепные или внутрилабиринтные нагноительные осложнения, поражения лицевого нерва.

• 35. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и лакунарной ангины.

Клинические признаки	Лакунарная ангина	Дифтерия зева
Общее состояние	Средней тяжести	Тяжелое (при распространенной форме), с тенденцией к ухудшению. Больной апатичен, вял, землистый оттенок кожных покровов
Температура	39–40°	От субфебрильной до 38–38,6°, постоянная
Пульс	Соответствует температуре (подъем на 1 градус – учащение пульса на 10 ударов)	В начале брадикардия, затем тахикардия. Пульс аритмичный, слабого наполнения
Жалобы	На сильную боль при глотании	Боль при глотании умеренная
	Фарингоскопическая картина:
Состояние миндалин	Двусторонняя умеренная Резкое припухание небных миндалин, отек, включая инфильтрация миндалин дужки, мягкое небо, язычок. Процесс может быть од носторонним.
Налеты	Распространены в пределах миндалин, поверхностные, легко снимаются	Выхолят за пределы миндалин, распространяются на дужки, мягкое небо, боковые и задние стенки глотки. Налеты глубокие, снимаются с трудом (в типичных случаях), оставляя эрозивную кровоточащую поверхность
Цвет налетов	Желтый Серобелый, грязносерый
Региональные лимфоузлы	Увеличены, отдельные, легко прощупываются, резко болезненные	Значительное двустороннее припухание подчелюстных лимфоузлов с самого начала заболевания. Отек подкожной клетчатки шеи, сглаженность ее контуров
Бактериологическое исследование	Кокковая форма, отрицательное на наличие дифтерийных палочек	Положительное (в большинстве случаев) на наличие дифтерийных палочек Лефлера.

•

•Ангина и дифтерия начинаются примерно одинаково: появляются налеты на миндалинах (на гландах) в ротоглотке. Но дифтерия – несравнимо более опасное заболевание, протекающее с осложнениями и даже возможным смертельным исходом. Ангина – это общеинфекционное заболевание с местным проявлением на миндалинах в виде белых налетов. Передается воздушно-капельным путем. Инфекция – чаще всего стрептококковая, реже – стафилококковая и пневмококковая. Общими проявлениями всех форм ангин является повышение температуры тела, головная боль, разбитость и сильная боль при глотании в области миндалин. При лакунарной ангине появляются ограниченные налеты, которые постепенно увеличиваются и покрывают большую или меньшую часть миндалин.

•Более грозным заболеванием является дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой. Передается воздушно-капельным путем. Скрытый период – 2–10 дней. Но, в отличие от ангины, отек миндалин и всего нёба более обширен. Кроме того, в процесс чаще всего вовлекается только одна из миндалин, а вторая может быть не изменена. При ангине покраснение и налеты не выходят за границы миндалины, а при дифтерии – распространяются далеко за ее пределы (на нёбо, язык).

•Цвет налетов при ангине желтоватый, а при дифтерии – белый с серовато-грязным оттенком. При ангине налеты поверхностные и при осмотре глотки с помощью ложки их можно легко снять с миндалины. При дифтерии же налеты прочно держатся на миндалинах и снимаются ложкой с трудом, оставляя после себя кровоточащую поверхность. Боль при глотании в случае ангины резкая, даже слюну бывает больно проглотить. А при дифтерии боль несильная, иногда ее почти нет. При дифтерии также увеличены шейные лимфоузлы, они болезненны при дотрагивании, и даже может быть отек шеи.Надо сказать, что через 1–2 дня при ангине обычно температура снижается и боль в горле стихает. А при дифтерии, наоборот, температура повышается до 40 градусов, нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается.

• 36. Хронический фарингит (классификация, клиника, лечение).

• Фарингит (лат. pharyngitis) - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки.

• Классификация хронического фарингита

• Хронический фарингит по локализации:

• • назофарингит;

• • мезофарингит;

• • гипофарингит.

• Хронический фарингит по характеру морфологических изменений:

• • катаральный (простой);

• • гипертрофический;

• • атрофический (субатрофический) фарингит.

• ЭТИОЛОГИЯ

• Развитие хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, хронический тонзиллит, длительно текущие воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, нарушение носового дыхания. При постоянно затрудненном носовом дыхании фарингит может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там анемизирующий эффект. Симптомы хронического фарингита могут развиться при так называемом постназальном синдроме, когда патологический секрет стекает из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки.

• К развитию хронического фарингита может привести воздействие неблагоприятных климатических и экологических факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества), курение, злоупотребление алкоголем и т.п.

•Причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит, дисбактериоз кишечника). Например, к развитию хронического фарингита нередко приводит попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагальном рефлюксе и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Развитие хронического фарингита может быть обусловлено эндокринными и гормональными нарушениями (менопауза, гипотиреоидизм), аллергией, гипо- или авитаминозом А, кариесом зубов, употреблением алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Сахарный диабет, сердечная, легочная и почечная недостаточность также бывают причиной хронического фарингита. Наконец, хронический фарингит может возникнуть и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе.

• ПАТОГЕНЕЗ

• При катаральной форме хронического фарингита выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра; при этом наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация.

• Гипертрофическая форма фарингита характеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, большим количеством рядов эпителия. Слизистая оболочка становится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может локализоваться преимущественно на задней стенке глотки (гранулезный фарингит) или на боковых ее отделах (боковой гипертрофический фарингит).

• Для атрофического хронического фарингита характерно резкое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая, «лакированная». Величина слизистых желез и их количество уменьшены; наблюдается десквамация эпителиального покрова.

• Клиника хронического фарингита

• Для хронического фарингита не характерно повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния.

• Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением першения, щекотания, саднения, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания.

• Основные жалобы при атрофическом фарингите представлены ощущением сухости в глотке, нередко затруднением глотания, особенно при так называемом пустом глотке, и часто неприятным запахом изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре.

• Диагностика острого и хронического фарингита

• Лабораторные исследования

•С целью диагностики стрептококковой природы фарингита используют культуральный метод, экспресс-определение стрептококкового антигена, иммунологические исследования.

• Инструментальные исследования

• При фарингоскопии у больного с обострением хронического воспаления слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна. Процесс может распространиться на небные дужки, миндалины; небная занавеска и язычок могут быть отечны, увеличены в объеме. Нередко на задней и боковых стенках глотки видны отдельные лимфаденоидные фолликулы в виде ярко-красных округлых возвышений (гранул) - гранулезный фарингит. Иногда на боковых стенках, сразу за небными дужками, можно наблюдать увеличенные в размерах, инфильтрированные лимфаденоидные валики (боковой фарингит).

• При катаральной форме хронического фарингита отмечают умеренно выраженную застойную гиперемию, некоторую отечность и утолщение слизистой оболочки; местами поверхность задней стенки глотки покрыта вязкой слизью.

• Гипертрофический фарингит, помимо описанных выше признаков, нередко характеризуется слизисто-гнойными выделениями, стекающими по задней стенке глотки.

• Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки гранул - полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвящихся вен. Боковой фарингит выявляется в виде тяжей различной толщины, расположенных за задними небными дужками.

• Для атрофического процесса характерна истонченная, сухая слизистая оболочка, бледно-розового цвета с тусклым оттенком, покрытая местами корками, вязкой слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды.

• При обострении хронического фарингита указанные изменения сопровождаются гиперемией и отеком слизистой оболочки, однако скудность объективных данных часто не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больного.

• Лечение

•Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным, болеутоляющим действием. Эффективна при инфекционной природе фарингита пульверизация глотки различными аэрозолями: фузафунгином, прополисом, дексаметазоном + неомицином + полимиксином В, Находят применение различные местные антисептики в виде таблеток (антиангин*, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, амбазон и др.), пастилок (диклонин), леденцов или драже (стрепсилс*, ацетиламинонитропропоксибензен) для рассасывания во рту. Препараты, в состав которых входит йод (повидон-йод, повидон-йод + аллантоин) и которые содержат растительные антисептики и эфирные масла (ротокан*, септолете*), хотя и эффективны, но противопоказаны людям, страдающим аллергией.

• При хроническом фарингите лечение нередко начинают с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей.Эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью очистить ее от слизи и корок. Получила распространение ингаляционная терапия.

• При гипертрофических формах применяют полоскание теплым 0,9-1% раствором натрия хлорида. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. В последние годы для этой цели успешно используют препараты морской воды.

•Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеината серебра, 5-10% раствором таннин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удаляются с помощью воздействия холодом, выпаривания лазером, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 30-40% раствором нитрата серебра, поликрезулена.

• Лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление слизисто-гнойного отделяемого и корок с поверхности слизистой оболочки глотки. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективны также препараты морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции с использованием протеолитических ферментов (6-10 дней), затем назначают ингаляции с применением различных растительных масел.

• При субатрофическом фарингите хороший эффект дает полоскание глотки раствором B.C. Преображенского (70% раствор этилового спирта, глицерин и мятная вода поровну; 1 ч. л. смеси на х/г стакана кипяченой воды) после приема пищи 3-4 раза в день.

• 37. Холестеатома среднего уха и ее осложнения.

• Холестеатома почти в 90% случаев, осложняющая хронический гнойный эпитимпанит, является псевдо-опухолевидным образованием беловатого цвета с характерным перламутровым глянцем. Она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин. Это образование, которое можно легко растереть пальцами, имеет соединительнотканную оболочку—матрикс, покрытую многослойным эпителием и плотно прилегающую к кости, а нередко и врастающую в нее.

•Ушная холестеатома является продуктом воспалительного процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью—истинной холестеатомой (жемчужной опухолью).

•Холестеатома развивается следующим образом. Эпидермис наружного слухового прохода, который утолщен на верхней стенке, врастает в виде тяжа через краевой дефект в барабанной перепонке в аттик и антрум, в костную стенку, лишенную слизистой оболочки. Нарастание эпидермиса на воспаленную слизистую оболочку сопровождается внедрением его в глубь этих тканей в виде тяжей. С поверхности образующей оболочки (матрикса) все время слущиваются слои эпителия. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведет к образованию компактной массы холестеатомы. Непрерывно растущая холестеатома может заполнить все полости среднего уха. Оказывая на окружающие костные стенки постоянное давление, врастая в них своей оболочкой, она постепенно разрушает костную ткань.

• Клиника. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются зловонные гнойные выделения. При глубоком кариозном процессе, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение, гнилостным запахом.

• При недостаточном уходе за больным ухом, когда гной задерживается в полости среднего уха или в слуховом проходе и подвергается разложению при участии гнилостных микробов, появляется зловонный запах; неприятный запах гнойного отделяемого может быть и при доброкачественной форме отита.

•Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием задержки выделений (при полипе или обильных грануляциях, заполняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже частично наружный слуховой проход), набухания холестеатомы при попадании воды в ухо. Вообще же эти симптомы сигнализируют о неблагополучии, о возможном развитии внутричерепных осложнений. Головокружение свидетельствует о возможном свище наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутричерепном осложнении. При появлении головной боли и вестибулярных нарушений больного немедленно госпитализируют для всестороннего обследования и операции на ухе. Это же относится к развившемуся парезу лицевого нерва.

•Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая полость с уплотненными стенками).

• Осложнения:

• 52. Дифтерия зева

•Дифтерия-острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи. Характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции - в зеве, носу, гортани, трахее, реже-в других органах, -и общей интоксикацией.

•Возбудитель — токсигенная дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с продуцируемым возбудителем экзотоксином, который всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок. Нетоксигенные коринебактерии не патогенны. Инкубационный период — от 2 до 10 дней.

•В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др.

• Дифтерия зева.

•Дифтерия зева (diphtheria faucium) — острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Леффлера; клинически оно проявляется на 2—7-й день после заражения. Заболевание передается или непосредственно от больного путем разбрызгивания мокроты при кашле, чиханье, разговоре, или через предметы, бывшие в употреблении больного. Передатчиком инфекции может быть и выздоровевший, и здоровый человек — бациллоноситель.

•Различают локализованную, распространенную и токсическую дифтерию зева. При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании слабо выражена, регионарные л/у увеличены незначительно. Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева образованием толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии I степени распространяется до середины шеи, при II степени до ключицы, при III степени ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39,40 градусов), слабость, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства ссс.

•Для уточнения диагноза необходимо исследовать слизь из зева больного на присутствие дифтерийных палочек.

• Лечение.

•При выяснении диагноза и в сомнительных случаях необходимо произвести немедленное впрыскивание антидифтерийной сыворотки, не выжидая результатов бактериологического исследования. Сыворотку обычно вводят внутримышечно в подогретом виде. При локализованной форме дифтерии доза составляет 5000-8000 АЕ.

•При распространенной форме начальная доза равна 10 000—15 000 АЕ; при тяжелой токсической дифтерии вводят сразу 30 000 АЕ, причем следующую дозу впрыскивают через 12 или 24 часа, но при необходимости следующее введение производят и через 6 часов.

•При геморрагической форме разовая доза равна 40 000—50 000 АЕ. В дальнейшем, сообразуясь с течением болезни, впрыскивают меньшие дозы до окончания процесса.

•Детям до 1 года вводят 1/4 дозы, а от 1 года до 2 лет — 1/2 дозы.

•Для предупреждения анафилактических явлений рекомендуют впрыскивание сыворотки производить по методу Безредки, вводя 1 мл сыворотки за 1—2 часа до введения полной лечебной дозы.

•В настоящее время для введения большого количества антитоксических единиц применяется диализованная, т. е. очищенная от белков и обработанная ферментом, сыворотка — диаферм — с очень высокой концентрацией антитоксина. Такая сыворотка дает минимальную сывороточную реакцию.

•Местное лечение у детей старшего возраста состоит в назначении полосканий из слабых дезинфицирующих растворов борной кислоты, буры или перекиси водорода. У маленьких детей полость рта очищают при помощи распыления или спринцевания тех же растворов или 2% раствора соды.

•Из осложнений при дифтерии наиболее серьезными являются поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит) и явления нефроза. Поэтому во всех случаях дифтерии обязателен строгий постельный режим и назначение сердечных средств — кофеина, камфары, стрихнина и т. д. в зависимости от клинических показаний.

•Иногда через 7—12 дней после введения сыворотки развивается сывороточная болезнь, характеризующаяся зудящей сыпью, похожей на крапивницу, повышенной температурой и болями в суставах.

•Для уменьшения зуда назначают теплые ванны, хлористый кальций внутрь или внутривенно, при болях в суставах — грелки, согревающие компрессы.

•В некоторых случаях через 3—4 недели после перенесенного заболевания наступает временный паралич мягкого неба; тогда жидкая пища попадает в нос и голос становится гнусавым.

•Легкие формы параличей проходят сами собой; в более тяжелых, там где это возможно, применяют электривацию, назначают препараты мышьяка и стрихнина внутрь в виде T-rae Strychni по стольку капель в день, сколько лет ребенку, на 2—3 приема.

•Профилактика и уход. Борьба с дифтерией в последние годы проявилась резким снижением заболеваемости и смертности. Решающая роль в системе противодифтерийных мероприятий принадлежит специфической профилактике — активной иммунизации.

•Больной дифтерией требует немедленной изоляции; более надежным способом изоляции, обеспечивающим наилучшее обслуживание больного, является госпитализация.

•В случае, если госпитализация больного задерживается хотя бы на несколько часов, необходимо произвести первое впрыскивание антидифтерийной сыворотки на месте, так как раннее введение сыворотки является основным условием ее успешного действия.

•У детей и взрослых, бывших в контакте с больным дифтерией, бактериологически исследуют слизь из носа и зева. При отсутствии клинических проявлений болезни и отрицательных данных бактериологического анализа обследуемые через 7—10 дней допускаются в коллективы.

•После удаления дифтерийного больного в помещении должна быть произведена дезинфекция.

•Необходимо иметь в виду, что микробов дифтерии могут выделять не только лица, больные дифтерией, но и выздоровевшие, и в таком случае они представляют опасность для окружающих (бациллоносительство).

•Ликвидация бациллоносительства является важным фактором в борьбе с дифтерией. В патогенезе бациллоносительства немаловажную роль играют ослабленность детского организма после каких-либо тяжелых заболеваний, а также патологическое состояние органов носа, глотки и миндалин, лечение которых входит в комплекс мероприятий по борьбе с бациллоносительством. Непосредственный бактерицидный эффект достигается местным или внутримышечным, или комбинированным применением антибиотиков. Распыляют в носу и носоглотке (лучше путем аэрозолей) пенициллин со стрептомицином, назначают внутрь левомицетин, биомицин, тетрациклин; эритромицин по 0,2 г 3 раза в день в течение 5—6 дней и т. д. В числе терапевтических мероприятий рекомендуется также повторная иммунизация анатоксином.

•Дети-бациллоносители не должны допускаться в школы, детские дома, ясли и т. д. Надежных средств борьбы с бациллоносительством нет. Поэтому, помимо общих профилактических мероприятий — пребывания выздоравливающих как можно дольше на свежем воздухе, рекомендуется изоляция детей до исчезновения у них в слизи носа и зева дифтерийных палочек. Местно применяются антисептические полоскания.

•Свободным от бациллоносительства можно считать ребенка лишь после троекратного отрицательного результата исследования слизи из зева и носа, проведенного с промежутками в несколько дней.

•Больных дифтерией следует выписывать из больниц не ранее недели после исчезновения клинических симптомов при отрицательных результатах бактериологического исследования. Большое значение имеет санитарное просвещение населения, ознакомление с мерами борьбы против дифтерии и т. д.

•Необходимо следить за температурой и пульсом больного, так как ослабление сердечной деятельности является при дифтерии наиболее угрожающим симптомом. Больному назначают жидкую или кашицеобразную питательную пищу из молока, бульона, масла и киселей с достаточным количеством витаминов, особенно витамина С, который рекомендуется давать и в виде препаратов аскорбиновой кислоты.

• Неотложная помощь. При подозрении, а тем более при установлении диагноза дифтерии врач должен немедленно ввести больному внутримышечно противодифтерийную сыворотку и направить его в инфекционную больницу, предварительно взяв, у больного слизь из зева для исследования на палочки Леффлера. Антидифтерийную сыворотку лучше всего вводить в слегка подогретом виде и в разной дозировке в зависимости от тяжести заболевания. При легкой форме дифтерии сыворотка вводится в количестве от 5 до 15 тысяч единиц. Токсическая форма дифтерии требует введения сыворотки в дозе от 30 до 40 тысяч единиц и более. Сыворотку обязательно надо вводить по методу Безредке: сначала 0,5—1 мл ее, а затем через 1—2 ч остальное количество. О введении сыворотки врач обязан сделать соответствующую отметку в направлении больного в инфекционную больницу, а о случае дифтерии сообщить в ближайшую эпидстанцию для принятия соответствующих профилактических мероприятий по отношению к окружающим больного людям.

•

Аллергический ринит.

Аллергический ринит (аллергический насморк) – это воспаление слизистых носа в основе которого лежит аллергическая реакция. Аллергический ринит или насморк обычно проявляется чиханием, ринореей (активным выделением из носа водянистого секрета), ощущением зуда в носу, затрудненным носовым дыханием.

По данным медицинской статистики, аллергическим ринитом в России страдает от 11 до 24% всего населения.