Хронический атрофический ларингит

Чаще всего атрофический ларингит этиологически и патогенетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки: в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазованности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани так же, как курение и злоупотребление алкоголем.

Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогрессирующую дисфонию. В начале процесса при ларингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки, она выглядит блестящей, в дальнейшем гиперемия исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая оболочка бледная, истончена, атрофична. При откашливании в мокроте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.

Диагностика основывается на жалобах и ларингоскопической картине.

Прогноз при систематическом лечении часто благоприятный, хотя излечения добиться трудно.

Л е ч* н и е. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют исключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назначают средства, способствующие разжижению мокроты и легкому ее отхаркиванию, — орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором натрия хлорида (200 мл раствора + 5 капель 10 % настойки йода) по 2 раза в день (на процедуру используется 30—50 мл раствора) длительными курсами в течение 5—6 нед и больше. Эти процедуры больной может проводить дома утром и вечером. Щелочно-масляные ингаляции рекомендуют на 3—5 дней лишь в одном случае — при наличии вязкой слизи и корок в гортани. Периодически назначают ингаляции 1—2 % раствора ментола в масле; ежедневно в тече ние 10 дней этот же препарат можно вливать в гортань (ментол оказывает небольшое раздражающее и слабое дезинфицирующее действие, поэтому нужно учитывать его индивидуальную переносимость). При атрофическом процессе одновременно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (2 мл 2 % раствора новокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновременно; инъекции повторяют один раз в 7 дней, всего 8 инъекций). Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода). Внутрь аевит по 1 драже 2 раза в день в течение 2 нед.

3. Язвенно-некротическая ангина Симановского-Венсана

Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута— Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз веретенообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой формой ангины, являются снижение общей и местной резистентности организма, особенно после перенесенных острых и хронических инфекций, болезни кроветворных органов, недостаток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигиенических условий жизни, а также местные причины: кариозные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Симановского—Плаута—Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Морфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоид-ной ткани. По периферии некроза располагается демаркационная зона реактивного воспаления, где преобладающей флорой являются веретенообразные бациллы и спирохеты.

Клиническая картина. При ангине Симановского—Плаута—Венсана жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела обычно нормальная, повышение ее может указывать на появление осложнения. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезненно. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообраз-ную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области миндалины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Диагноз устанавливается на основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кроветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.

Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. Поверхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, раствором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболевания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новар-сенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут), а также применение пенициллина, который оказывает спирохетоцидное действие.

Билет №19

1. Оказание ЛОР-помощи на этапах эвакуации при травмах.

2. Атипичные формы мастоидита: верхушечношейный, зигоматицит, петрозит.

Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу-дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания определяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространстваммежду мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда).

Клиническая картина. Клинические проявления мастоидита характеризуются общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, воспалительные изменения состава крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное вовлечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в сочетании с субъективными и местными объективными симптомами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме.

При обследовании больного в типичном случае (хотя далеко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повторным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. Барабанная перепонка обычно умеренно инфильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, неред ко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — начало 3-й недели).

Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко).

В допенициллиновый период нередким осложнением острого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосцевидного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдов-ский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления, он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей).

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы.

Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculomotorius). Co-четанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распространенные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности распространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появлении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха.

При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсутствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно сказать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит протекал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфорации, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений.

Диагностика. Распознавание типичной формы мастоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объективных признаков: обострение заболевания после купирования острого среднего отита, повышение температуры тела, наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматиза-ции, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.

В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопическая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мастоидите снижена.

Лечение. В зависимости от стадии развития мастоидита применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необходимость операции. Осложненное или тяжелое течение требует безотлагательного хирургического вмешательства. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков с учетом переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугмен-тин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка).

Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.

Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.

Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, антротомия). Операция показанапри типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболиванием).

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции зависит от инструментов, применяемых для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом adi-tus ad antrum). На дне пещеры кпереди видно выпячивание горизонтального полукружного канала (рис. 9.4).

Дальнейший ход вмешательства предусматривает тщательное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопие-ва канала, сигмовидного синуса и латерального полукружного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д.

По окончании операции следует убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. Края костной раны сглаживают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотонический раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин-суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, борную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообразно, так как она заживает вторичным натяжением.

В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмешательстве на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т.д.

При хирургическом лечении бецольдовской формы (верху-шечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции.

В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглю-кин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введение антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормализации температуры тела.

Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода наступает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен).

Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.

Мастоидит (антрит) у детей. В детском возрасте до 6 лет сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера (antrum). Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.

Клиническая картина — жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или сероватый. В заушной области возникает припухлость, болезненная при пальпации. Рентгенограммы височных костей подтверждают понижение прозрачности антрума.

Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Состояние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром.

Диагностика, лечение. Диагностика бывает затруднена из-за слабовыраженной местной симптоматики.

В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необходимо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2— 3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5—1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содержимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пенициллин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (100 000 ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасывании — кровь или мозговое вещество). В этом случае необходима срочная антротомия с ревизией участка травмы.

Антротомия производится после местной инфильтрацион-ной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в противном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в области верхнезаднего края костного кольца наружного слухового прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, иногда — грануляции, полость промывают раствором пенициллина или другого антибиотика.

При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъекции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматривает введение алоэ, переливания крови и т.д. Из физиотерапевтических методов — общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведенном лечении наступает в течение 2—3 нед после операции.

Предупреждение мастоидита предусматривает своевременное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нарушают носовое дыхание и функцию слуховой трубы).

Петрозит

Петрозит, или остеомиелит верхушки пирамиды височной кости, обычно наблюдается в период или после (через 3—4 дня) острого среднего отита или мастоидита, значительно реже при хроническом среднем отите. Петрозит х а р а к т е ризуется синдромом Градениго: 1) острый средний отит; 2) сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в висок и глаз той же стороны; 3) парез или паралич отводящего нерва глаза (п. abducens). Для диагностики очень важны рентгенологические снимки по Стенверсу и компьютерная томография в сочетании с клинической картиной.

Лечение. Необходимо назначать антибиотики, общеукрепляющую терапию, при отсутствии улучшения — радикальная операция на среднем ухе, широкая мастоидотомия; по ходу свищей, ведущих в пирамиду и далее к ее верхушке, дренируется пораженная область пирамиды височной кости. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в наружных отделах пирамиды вблизи антрума. Необходима осторожность хирургических манипуляций вблизи лабиринта и внутреннего слухового прохода.

3. Дифтерия гортани. Диф с подсклад ларингитом

Подскладочный ларингит (ложный круп)

Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фибринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голосовыми складками.

Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве.

Этиология. Начало заболевания, как правило, связано с острым воспалением слизистой оболочки носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларинго-спазмам, страдающих диатезом.

Клиническая картина. Ложный круп обычно начинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена ин-спираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше усиливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпига-стральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засыпает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.

Диагностика. Основывается на клинической картине заболевания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье развивается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется охриплость, а затем удушье; все эти явления возникают на фоне высокой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемиро-ванной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание. Лечение включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию — прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств.

Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,5 — 180,0 Natrili benzoici Natrii bicarbonici aa 4,0 Sir. altheae ad 200,0 M.D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Rp.: Inf. herbae Thermopsidis 0,6 — 180,0

DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия. К ин тубаиии, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку поде кладочного отдела сосудосуживающими средствами. Если это оказывается недостаточным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро возникает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки.

Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости трахеотомии.