Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

Кафедра оториноларингологии

Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Арефьева Н. А.

Преподаватель – ассис.; Багаманова Д. Н.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Салимгареева Ришата Рашитовича.

 

Куратор – студент лечебного факультета БГМУ гр. Л-403 в Тураманова Зухра Батыровна.

 

 

Уфа - 2006

Паспортная часть

Ф.И.О.: Салимгареев Ришат Рашитович.

Пол: мужской

Возраст: 24 лет (дата рождения – 10 марта 1982 года)

Профессия, место работы (учёбы), должность: массажер в санатории «Зеленая роща», инвалид II гр.

Постоянное место жительства: РБ, г. Стерлитамак, ул.Свердлова, дом. 71, кв. 93

Дата поступления: 10 мая 2006 года

Дата курации: с 11 по 15 мая 2006 года

Диагноз основной: правосторонний хронический гнойный пансинуит, стадия обострения.

Операция: Пункция и катетеризация верхнечелюстной пазухи.

 

Жалобы

На момент поступления больной предъявляет жалобы на наличие зловонных гнойных выделений из правой половины носа, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боли во всей правой половине лица, затруднение носового дыхания.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

10 апреля 2006 года, лечился у стоматолога по поводу пародонтоза, был сделан прокол на уровне 8 зуба. Больным себя считает с 7 мая 2006 года, когда появились первые признаки: выделения из носа, повышение температуры тела до 37 С. Принимал нафтизин, аспирин, но улучшения не было: температура тела повысилось до 38,7 С, выделения носили гнилостный характер, появились боли в правой стороне лица.10 мая 2006 года больной обратился в ЛОР-отделение РКБ им. Куватова с диагнозом при поступлении: правосторонний гнойный острый пансинуит.

 

История жизни (anamnesis vitae)

Родился 20 марта 1982 года в г. Стерлитамаке, в семье простых рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. В 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов средней школы, затем в 2001 году поступил в Башкирский Медицинский Колледж. Получил специальность массажиста, после чего работает по специальности в санатории «Зеленая роща».В настоящее время не женат. Условия и режим труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет. Своё настоящее материально-денежное состояние оценивает, как достаточное.

Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в однокомнатной квартире.

Питаться старается регулярно, полноценно. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки), в основном пьёт чай. Одежду и обувь старается носить по сезону. Гигиенические нормы старается соблюдать всегда.

Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, паротит, миопия, отслойка сетчатки. Сопутствующие заболевания: тотальная слепота. Из перенесенных операций отмечает 4 операции на глаза (с1996 – 1998 года) Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергической реакции на препараты нет. Ранее больничный лист открывала. Имеет II группу инвалидности.

Причины смерти своих родителей и других родственников не знает. Туберкулёз, алкоголизм, новообразования у своих родственников отрицает.

Настоящее состояние (status presens)

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – астенический. Рост - 169 см, масса тела – 56 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные.

Подкожный жировой слой развит плохо. Отёков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Костно-мышечная система не деформирована, пальпаторно безболезнена. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Грудная клетка усечённого конуса без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Выслушиваются единичные средне- и крупнопузырчатые хрипы.

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 82 в минуту, хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт. ст.

Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики нет. Кожные покровы не изменены. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпаторно живот мягкий, не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует, безболезнен во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.

Печень пальпируется по краю рёберной дуги.

Селезёнка и поджелудочная железа не пальпируются.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Местные проявления болезни (status localis)

При пальпации в области fossa canina справа отмечается болезненность.. При передней риноскопии справа слизистая оболочка гиперемирована и отечна. В правую ноздрю поставлен катетер.

 

Специальное обследование.

Полость рта

Губы правильной формы, розовой окраски, без высыпаний, изъязвлений, деформаций и рубцовых изменений. Зубы обычного цвета, формы и размеров. Количество зубов 30. Имеются кариозные зубы. Зубная формула:

7 6 К 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 К

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8.

 

Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, не деформировано, высыпаний, изъязвлений не отмечается. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Ротоглотка

Зев розовой окраски. Мягкое нёбо нормальной величины и формы, симметрично, при фонации подвижно. Нёбные дужки хорошо контурируются, слизистая их гладкая, розовая. Нёбные миндалины в I степени увеличения, мягко-эластической консистенции, поверхность их гладкая, влажная, розовая, рубцовых изменений не наблюдается. Лакуны не увеличены, без содержимого. Задняя стенка глотки розовая, влажная, ровная. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, занижнечелюстные) при осмотре не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями.

Нос и его придаточные пазухи

Нос правильной формы, средних размеров, без деформаций, расположен ровно в саггитальной плоскости. При пальпации носа патологической подвижности и крепитации костей не выявлено. Области лобных и верхнечелюстных пазух, области выходов первых и вторых ветвей тройничного нерва при пальпации безболезнены. Глубокие шейные лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются одиночные нижнечелюстные лимфатические узлы. Преддверие носа чистое свободное, покрыто волосами, кожа бледно-розового цвета.

При передней риноскопии справа слизистая оболочка гиперемирована и отечна, гладкая,носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободные, гладкие, розовые. Дыхание через нос свободное. При проведении пробы Воячека обе половины носа дышат одинаково. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено, гипосмии, аносмии, дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.

Носоглотка

При задней риноскопии свод носоглотки правильной формы, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, чистая, гладкая; хоаны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные, гладкие; глоточная миндалина расположена на задне-верхней стенке носоглотки, до верхнего края сошника и хоан не доходит; устья слуховых труб свободны, располагаются правильно; патологические выделения не наблюдаются.

Пальцевое исследование носоглотки не проводилось.

Гортань и гортаноглотка

При осмотре гортань нормальной формы, не деформирована, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Непрямую ларингоскопию провести не удалось из – за гиперрефлексии. Дыхание через гортань свободное. Голос чистый.

Уши

При наружном осмотре обе ушные раковины расположены симметрично, средних размеров, бледно-розового цвета, чистые, правильной формы, без деформаций. Пальпаторно обе ушные раковины безболезнены, умеренно подвижны, плотно-эластической консистенции, козелки обеих ушных раковин развиты умеренно, без особенностей. Обе заушные области бледно-розового цвета, чистые, не деформированы, пальпаторно безболезнены. Сосцевидные отростки расположены симметрично, умеренно развиты.

Отоскопия

Справа и слева наружные слуховые проходы длиной около 2 см, свободны, покрыты кожей, в перепончато-хрящевой части имеется небольшое количество ушной серы и волос. Отделяемого из обоих наружных слуховых проходов нет.

Правая и левая барабанные перепонки серого цвета с перламутровым оттенком, контурируют, без дефектов, без особенностей. Световой конус расположен в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки, без особенностей. На барабанной перепонке видны тело и короткий отросток молоточка.

 

Правое ухо	Слуховой паспорт	Левое ухо
отрицает	Субъективный шум (характер шума)	отрицает
6 м	Шёпотная речь	6 м
>6 м	Разговорная речь	>6 м
46 сек.	С128 В	47 сек.
23 сек.	С128 К	25 сек.
48 сек	С512	49 сек
43 сек	С2048	44 сек
←	Проба Вебера	→
+	Проба Ринне	+

 

Вывод: Патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

Правое ухо	Вестибулярный паспорт	Левое ухо
N	Пальценосовая проба	N
N	Пальце- указательная проба	N
Уст.	Поза Ромберга	Уст.
N	Фланговая походка	N
-	Спонтанный нистагм	-

 

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Лабораторные методы исследования:

 

1. Исследование крови на наличие HBs-АГ от 10 мая 2006 г.:

Отрицательно.

2. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ от 10 мая 2006 г.:

Отрицательно.

3. КСР от 10 мая 2006 г.:

Отрицательно.

4. ОАМ от 10 мая 2006 г.:

Прозрачность: прозрачная

Цвет: соломенно-жёлтый

Удельный вес: 1013

Белок: отрицательный.

Реакция: нейтральная.

Интерпретация: Показатели ОАМ в пределах нормы.

5. ОАК от 10 мая 2006 г.:

Эритроциты 4,5 * 10¹² /л

Гемоглобин 135 г/л

Тромбоциты 269 * 10⁹ /л

СОЭ 23 мм/ч

Лейкоциты 8,3 * 10⁹ /л

Эозинофилы 2 %

Нейтрофилы - сегментоядерные 52%

- палочкоядерные 2%

Лимфоциты 40%

Моноциты 4%

Интерпретация: лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

 

Инструментальные методы исследования:

1.Рентгенография ОНП (в двух проекциях): затемнение правой верхнечелюстной пазухи, стенки лобных, клиновидных, решетчатых пазух не изменены.

2. Пункция fossa canina: из правой верхнечелюстной пазухи был выделен гной со зловонным запахом.