Гортанная ангина. Этиопатогенез, клиника, лечение

Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространст­ва, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах).

Этиопатогенез.

Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д.

Клиника.

Больного беспокоит боль при глотании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. Стеноз гортани возникает сравнительно редко. Температура тела повышена до 37,5-38°С, пульс учаШен, бывают ознобы, потливость. При пальпации шеи можно обнаружить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ла­рингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном ее участке. Иногда бывают

видны отдельные фолликулы с точечными налетами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцессов на язычной поверхности над­гортанника, черпало-надгортанной складке или другом участке.

Лечение.

То же, что и при остром катаральном ларингите. Однако в тяжелых слу­чаях необходима массивная антибактериальная терапия. При значительном стенозе показана трахеостомия.

Больной до]Ежен соблюдать домашний режим, щадящую диету. На шею кладут тепло, назначают щелочные ингаляции. Противовоспалительная те­рапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков. Обя­зательно гипосенсибилизирующее лечение.

18. Острые стенозы гортани: причины, лечебная тактика.

Причины острых стенозов:

• воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит,

гортанная ангина),

• нагноительные процессы гортани (абсцесс, флегмона, хондро-

перихондрит),

• отек слизистой оболочки гортани аллергического характера,

• инородное тело гортани,

• истинный круп (при дифтерии), другие инфекционные заболе­вания (корь, скарлатина, грипп),

• нейрогенный периферический парез гортани (может возникать при медиастиноскопии). При осмотре переднего средостения можно пе­рервать нерв. Реиннервировать гортань невозможно. Выход - трахеосто-

ма.

• Сдавление гортани извне (травма, гнойно-воспалительные про­цессы дна полости рта).

По скорости нарастания стенозы делятся на

• молниеносные (травмы, перерезка n.recurrens),

• острые (развиваются за минуты - часы) - воспалительный отек,

• подострые (развиваются за 2-3 часа - 1-2 дня) - дифтерия. Стадии дыхательной недостаточности:

1. Компенсация. Частота дыхания увеличена, но дыхание без шу­мов. Время вдоха увеличено, уменьшена пауза между вдохом и выдохом, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Физическая на­грузка возможна (может разговаривать). Вегетативных реакций нет.

2. Субкомпенсация. Тахипноэ, стридор на вдохе (шум из-за разни­цы давлений выше и ниже сужения). Цианоз. Время вдоха резко увели­чено. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании. Физическая нагрузка невозможна. Вынужденное положение тела - сидя с запрокину­той головой. Вегетативные реакции - холодный пот, сердцебиение, сали­вация, страх смерти.

3. Декомпенсация. Дыхание поверхностное, стридор на вдохе пе­реходит в дыхание Чейн-Стокса. Гипоксический отек мозга. Вспомога­тельные мышцы участвуют в дыхании. Цианоз. Вынужденная поза. Ве­гетативная "буря" - асистолия, экзофтальм, асфиксия, непроизвольные реакции, эмоции отсутствуют.

По другой классификации есть 4 стадии дыхательной недостаточно­сти:

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Декомпенсация.

4. Асфиксия.

При поступлении больного со стенозом в реанимационное отделение нужно сделать анализ крови на газовый состав (парциальное давление 02 и СО₂), чтобы исключить симуляцию при истерии и оправдать трахеостомию.

Экстренная помощь

Этапы:

1. Подготовительные мероприятия: больной принимает поло­жение сидя, оксигенация увлажненным кислородом, перевод в соответ­ствующе оборудованную операционную (жесткий стол, источник света, роторасширитель, воздухоотводы, обязательно отсос). Медицинская се­стра должна обязательно контролировать пульс, АД, (чтобы предотвра­тить остановку сердца).

2. Интенсивная инфузионная терапия: венопункция делается не на локте (согнет и проткнет) - лучше с катетером на кисти, стопе. Вво­дятся гормоны (до 800 мг гидрокортизона), диуретики - если это отек. Дезинтоксикационные средства, противовоспалительные, местная инга­ляционная терапия (муколитики).

3. Инструментальные манипуляции: (собственно трахеосто-мия)

• интубация. Проводится при обратимом стенозе (аллергический, воспалительный отек). Как этап лечения - при дифтерии. Промежуточ­ный этап с последующей ИВ Л и трахеостомией.

• Трахеопункция. Проводится при обратимом стенозе как этап лечения, для обеспечения ИВЛ, перед трахеостомией. Трахеопункция вместо трахеостомии делается, когда размозжена ниж­няя часть лица.

• Коникотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет ус­ловий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, этап перед трахео­томией.

• Минитрахсотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи. Разрез дела­ют не продольный (до incisura jugularis), а поперечный (косметический) по складке шеи.

• Трахеостомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет ус­ловий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, при необратимых стенозах (рак щитовидной железы, двусторонний паралич n.recurrens), как этап перед операцией на органах шеи.

«Операции на органах шеи.

Критерии выбора тактики

Подготовительный этап и инфузионная терапия проводятся на стадии компенсации. Обязательна динамическая оценка эффективности терапии. Если в течение 40 мин - 1 часа не наступает улучшения дыхания и появляют­ся отдельные признаки субкомпенсации - немедленно переходят к инстру­ментальным манипуляциям.

Ответы, на экзаменационные вопросы

19. Хронические стенозы гортани: причины, лечебная так­тика

Хронические стенозы возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях. Причины хронического стеноза:

• Хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;

• Нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов:

• Нарушение функции нижнегортанных нервов в результате ток­сического неврита, после струмэктомии, с давления опухолью и т.д.;

• Рубцевание мембраны гортани;

• Опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Лечение при хроническом рубцовом стенозе, нередко очень трудно и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 ме­сяцев) расширение суженной гортани специальными дилятаторами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8-10 месяцев) дилятация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластич­ных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку горта­ни восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод ре­конструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В.Т.Пальчуну. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.

20. Трахеостомия и интубация. Показания. Виды трахео­стомии. Техника

Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубаций - стенозы гортани, тре­бующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондриты).

Также интубация применяется хирургами для проведения интубацион- ного наркоза.

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на тра­хею.

Показания для трахеостомии:

• II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае по­сле быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная венти­ляция легких и другие реанимационные мероприятия;

• травмы грудной клетки и черепа;

• при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мок­роты;

• для длительного аппаратного дыхания;

• при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.

Виды трахеостомии

1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.

2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к пере­шейку щитовидной железы различают:

• Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;

• Среднюю трахеостомию — после рассечения связки, соеди­няющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:

• Нижнюю трахеостомию -

Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Во­прос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зави­симости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.

В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия но В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.