Дыхательная недостаточность

Нарушение функции внешнего дыхания (дыхательная или лёгочная недостаточность) – неспособность органов дыхания обеспечить газообмен и/или газовый состав крови за счёт усиления работы. Бывает первичной при падении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (гипобарическая) или гипербарическая (особенно при дыхании чистым кислородом), при которой сурфактант окисляется, и развиваются ателектазы (спадение альвеол, уплотнение ткани лёгких и выпадение из акта дыхания); вторичная, связанная с заболеваниями. Вторичная делится на 1) нейрогенную, 2) нервно-мышечную, 3) торакодиафрагмальную, 4) бронхолёгочную.

Вторичная дыхательная недостаточность (нарушение функции внешнего дыхания) бывает трёх видов: вентиляционная (обструктивная, рестриктивная, смешанная), диффузионная и перфузионная.

Обструктивный тип - нарушение проходимости дыхательных путей - встречается при инородных телах, хроническом бронхите, ХОБЛ, бронхиальной астме. Рестрикция - нарушение растяжимости альвеол - встречается при пневмониях, диффузном пневмофиброзе, отёке лёгкого, ателектазе, выпоте в плевре, синдроме Пиквика, кифосколиозе (изменение конфигурации грудной клетки), болезни Бехтерева. Смешанный тип - сочетание обструкции и рестрикции. Диффузионный - при воспалении и отёке лёгкого. Перфузионный тип встречается при нарушении гемодинамики в малом круге кровообращения (ТЭЛА, лёгочная гипертензия, сдавление сосудов опухолью).

По скорости возникновения различают

1) молниеносные - секунды, минуты - утопление, повешение, ларингоспазм, анафилактический шок, астматический статус,

2) острые - часы, дни - пневмония, плевриты, черепно-мозговая травма, инсульт, комы, отравление барбитуратами и наркотиками, ТЭЛА,

3) подострые - недели - опухоли грудной клетки, миастения, полиомиелит,

4) хронические - месяцы, годы - кифосколиоз, хронический бронхит, ХОБЛ, пневмоплеврофиброз.

При дыхательной недостаточности развивается гипоксемия - снижение концентрация кислорода и гиперкапния - накопление в крови углекислого газа. Следствие - гипоксия - кислородное голодание тканей.

При обструктивном типе дыхательной недостаточности показатели функции внешнего дыхания изменяются таким образом: увеличивается ОЁЛ за счёт увеличения ООЛ, ОФВ₁ снижается до уровня менее 65% ЖЁЛ, БС нарастает до 4-8мм. рт. ст. Индекс Тиффно меньше 70%. При рестриктивном типе уменьшаются все объёмные показатели, особенно ЖЁЛ, за счёт уменьшения РО_ВД и РО_ВЫД. Величина ДО при этом компенсаторно возрастает, что увеличивает вентиляцию. Индекс Тиффно более 70%. При диффузионном нарастают ЧД, ДО, МВЛ, прогрессирует нарушение газового состава крови. Диффузионная способность для СО снижается. Нарушения перфузии распознаётся при исследовании с радиоактивным ксеноном.

По изменению газового состава крови различают 3 степени хронической дыхательной недостаточности:

1. латентная (скрытая) - в покое все показатели в норме, изменяются (гипоксемия) при физической нагрузке,

2. парциальная (частичная) - в покое гипоксемия без гиперкапнии,

3) тотальная (полная) - гипоксемия в сочетании с гиперкапнией.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой и тёплым диффузным (центральным) цианозом, гипергидрозом, тремором рук.

Первая степень хронической дыхательной недостаточности сопровождается одышкой при значительной физической нагрузке, ранее хорошо переносившейся, вторая - при небольшой, третья - в покое.

Появление тёплого диффузного цианоза связано с ухудшением вентиляции и оксигенации (связывания гемоглобина с кислородом), что приводит к возрастанию концентрации в периферической крови восстановленного гемоглобина (не связанного с кислородом). Он развивается при концентрации восстановленного гемоглобина выше 40-50г/л. Цианоз тёплый, так как нет нарушения кровообращения (при нарушении гемодинамики акроцианоз холодный из-за замедления движения тока крови и увеличения концентрации восстановленного гемоглобина на периферии). Гипергидроз и тремор рук – признаки гиперкапнии и развиваются при третьей степени ХДН.

Анализ крови. Любой тип хронической дыхательной недостаточности сопровождается компенсаторным эритроцитозом, что увеличивает концентрацию гемоглобина, гематокрит и замедляет СОЭ.

Осложнения. При любом типе хронической дыхательной недостаточности компенсаторно развивается гипоксическая вазоконстрикция (рефлекс Эйлера-Лилиестранда-Китаева), которая приводит к лёгочной гипертензии (повышению давления в лёгочной артерии), что сопровождается перегрузкой правого желудочка, а затем к его гипертрофии (утолщение стенки). Формируется лёгочное сердце.

Принципы лекарственной терапии ХДН – лечение заболевания, приведшего к ДН.Для улучшения тканевого дыхания можно использовать аскорбиновую кислоту.

Для разжижения мокроты можно применять муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукосальвин и мистаброн, щелочные минеральные воды до 2 литров в сутки, 10% йодистого натрия по 10 мл 2 раза.

Бронхоспазмолитики: метилксантины, М-холиноблакаторы, a-адреностимуляторы - агонисты, b-адреностимуляторы – агонисты, кортикостероиды.

Методы искусственного удаления мокроты (постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, стимуляция и имитация кашля, бронхоальвеолярный лаваж и аспирация мокроты).

Позиционный (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем.

Перкуссионный массаж выполняется в положении пациента сидя или лёжа. На определенный участок грудной клетки кладется кисть ладонной поверхностью и сверху по ней наносят ритмичные удары кулаком. Начинать перкуссионный массаж следует спереди грудной клетки, а заканчивать - со стороны спины. Периодически, на выдохе пациента, производятся сдавливание грудной клетки. Внешние ритмичные механические раздражения стимулируют дыхание и способствуют отхождению бронхиального секрета, а сдавливание грудной клетки, за счёт раздражения рецепторов, повышает возбудимость дыхательного центра.

Вибрационный массаж проводится для улучшения отхождения мокроты при помощи аппаратов или вручную. Под влиянием вибрационного массажа расширяется рабочая капиллярная сеть и раскрываются резервные капилляры. Это способствует лучшему кровоснабжению массируемых участков тела, а также посредством рефлекторных механизмов и других областей тела. Ток лимфы ускоряется в 7-8 раз, соответственно быстрее выводятся продукты жизнедеятельности, ускоряются обменные процессы. Воздействие на рефлексогенные зоны, расположенные на коже, вызывает ответные реакции со стороны внутренних органов. Техника вибромассажа. Главное правило массажа - направление массажных движений от отдаленных участков тела к центру. Вибромассаж одного участка тела проводится при первой процедуре в течение 1-1,5 мин. При каждой последующей процедуре время воздействия увеличивается на 30 сек и постепенно доводится до 3 мин. Перед и после вибрационного массажа рекомендуется провести ручной массаж в виде поглаживания и растирания в течение 4-5 мин. Грудную клетку массируют от центра к подмышечным впадинам. При этом вибромассаж можно проводить как при неподвижной ленте вибромассажера, так и скользящим методом. Движения производятся медленно, без отрыва ленты массажера от поверхности тела. При стабильном методе на массирумый участок оказывается воздействие в течение 2-4 сек., с последующим перемещением. Выбор частоты вибрации производится индивидуально. Рекомендуется постепенно повышать частоту колебаний.

Вакуумный массаж – баночный массаж банками разного калибра, внутри которых создается отрицательное давление при помощи вакуум-аппарата.

При хронической дыхательной недостаточности I степени применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11-12%) содержанием кислорода в течение 5 минут, а затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15-20 дней.