Обов’язкова форма медичного страхування та її сутність

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній. Обов`язкове МС поширене, як правило, в тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров`я. Там МС набуває рис соціального стр-ня, бо воно визначене законодавчо, координується держ. стр-рами, а с. платежі мають хар-р податку.

Принципи обов`язкового МС: загальність, державність, некомерційність (тобто прибуток може виникати, але він не є засобом збагачення і спрямовується на використання державою).

Об`єктом МС є життя і здоров`я громадян. Мета проведення МС: забезпечення громадянам у разі виникнення с. випадку одержання мед. допомоги за рах. накопичених коштів і фінансування профілактич. заходів.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи (з передбачених у договорі) у разі гострого захворювання, травми або ін. нещасних випадків за допомогою у вигляді надання мед. послуг у межах їх переліку, передбаченого у ДС.

Страховики: незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями. Страхувальники: юр. особи (для своїх працівників) і держава (для непрацюючого н-ня). Застраховані: працююче і непрац. населення, на користь якого уклад. ДС.

Суб’єктом обов мед сня м/бути і фонд охорони здоров’я, який ств-ся державою разом з ін суб’єктами тср відносин для здійснення контролю за д-стю СК і мед установ, викор-ням коштів тощо.

Головна особливість: сплата с. внесків страхувальниками здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень стр забезп-ня є однаковим для всіх застрахованих. Також передбачається, що сплата с. внесків при стр-ні працюючого населення може бути покладена як на підприємство, так і на працівників; частка кожної зі сторін залежить від конкретних ек. умов проведення такого стр-ня та вартості мед. обслуговування.

За рах. таких внесків формується с. фонд, яким керує держава (не СКо!). Відшкодування витрат на лікування застрах-х у разі с. випадку здійснюється на мінімально необхідному рівні і не може бути здійснене шляхом виплати грошей безпосередньо застрахованому (тільки цільова мед. допомога).

Система ОМС зобов’язує страхув-ків укладати відпов договори, за якими вони мають право на отрим-ня мед послуг, перелік і обсяг яких установлено програмою ОМС, у мед закладах, включених до сис-ми ОМС. Стр-к видає страхув-ку стр договір, а застрах-му - стр поліс, який підтверджує право гром-на на отримання мед допомоги у межах програми ОМС.

Добровільна форма медичного страхування та її сутність.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній.

Програми добров. МС розрізняються між собою зал. від: *переліку мед. послуг, *контингенту застрах-х (пенсіонери, діти, дорослі), *переліку лікувал. установ, що їх пропонує страховик для виконання програми, *вартості надаваних послуг

Об`єкт добров. МС: майнові інтереси страхувальника (застрах-го), пов`язані з одержанням мед. допомоги.

Суб`єкт: страховики – незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями; страхувальники – дієздатні фіз. або юр. особи, основними страхувальниками є п-ва, які укладають договори колективного стр-ня на користь своїх працівників та сплачують с. внески з одержаного ПР; застраховані – фіз. особи, на користь яких укладено ДС.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи за допомогою у випадку страх події.

Види добровіл. МС:

Ø короткострокове (стр-ня здоров`я на випадок хвороби, стр-ня виїжджаючих за кордон “асистанс”)

Ø довгострокове (безперервне стр-ня здоров`я)

Ø індивідуальне (застрах-ним є конкретна особа, доходи якої є джерелом сплати внесків)

Ø колективне (страхувальником є юр. особа, яка страхує персонал від найімовірних для даної роботи ризиків, і сплачує с. внески за рах. власних коштів).

С. ∑: це граничний рівень с. забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю мед. послуг, передбачених в ДС.

С. внески страхувальника зал. від: обраної програми добровіл. МС, рівня с. забезпечення за ДС, строку стр-ня, широти переліку с. подій та ін. умов ДС.

Тарифи мають встановлюватися за згодою страховика та мед. установи, що надає послуги. Тарифна ставка розрахов-ся на основі статист. даних про звернення по мед. допомогу та тривалість лікування. Іноді вона диференціюється зал. від статі, віку, стану здоров`я застрах-го.

С. забезпечення зал. від в-ті мед послуг, передбачених у ДС.

С. відшкодування здійсн. оплатою послуг мед. установи, яка зазначена в ДС і з якою у страховика є відповідний договір, або іноді безпосередньою сплатою грошей страхувальнику