Порушення секреторної функції підшлункової залози при панкреатиті

Панкреатит – захворювання, яке супроводжується запаленням підшлункової залози, у результаті чого порушується її функціональна активність. За формою перебігу воно може бути гострим і хронічним.

Так, гострий панкреатит – це токсична ферментопатія, причиною якої можуть бути травми черевної порожнини, камені в жовчному міхурі, зловживання алкоголем, інфекції, приймання лікарських препаратів (сечогінні засоби групи тіазидів, фуросемід, естрогени, 6-меркаптопурин, азатіоприн, L-аспарагіназа, a-метилдоп, тетрациклін, пентамідин, прокаїнамід, дідеокинозин, сульфаніламіди тощо). Хронічний панкреатит може бути наслідком затяжного гострого, безсистемного нерегулярного харчування, частого вживання жирної та гострої їжі, хронічного алкоголізму і може прогресувати роками. Чітку межу між гострим панкреатитом і рецидивом хронічного визначити дуже складно.

Гострий панкреатит характеризуються передчасною внутрішньоорганною активацією протеолітичних і ліполітичних ферментів підшлункової залози (трипсину, ліпази, фосфоліпази А, калікреїну тощо): фосфоліпаза А руйнує клітинні мембрани і сприяє проникненню в клітини ліпази, яка гідролізує ліпіди (у тому числі ліпіди клітинних мембран); посиленню деструктивних процесів сприяє також еластаза гранулоцитів. Накопичення жирних кислот у пошкоджених ліпазою панкреатоцитах зсуває рН до 3,5 – 4,5, це, своєю чергою, сприяє внутрішньоклітинному перетворенню під впливом цитокінази трипсиногену на трипсин. Останній активує лізосомальні ферменти та протеїнази, сприяє вивільненню гістаміну та серотоніну, утворенню брадикініну тощо – утворюється низка біологічно активних речовин, які руйнують панкреатоцити, ушкоджують ендотелій, сповільнюють кровоплин, порушують процеси згортання крові та фібринолізу. Патобіохімічні розлади виникають не лише в залозистій тканині підшлункової залози, а й в жировій – виникає паренхіматозний і жировий некроз, який обумовлює загальну інтоксикацію організму з подальшим ураженням нирок, легенів, печінки та серця.

Внаслідок блювання та зневоднення в крові розвивається еритроцитоз, лейкоцитоз, зменшується рівень кальцію, хлоридів, калію. Спостерігають гіперкоагуляцію. Через 24 – 36 год від початку нападу відзначають тенденцію до розвитку анемії. Зростання АЛТ, АСТ, глутаматдегідрогенази, сорбітолдегідрогенази, карбомоілфосфатази в плазмі обумовлено цитолізом гепатоцитів. Холестатичний синдром, як наслідок стискання загальної жовчної протоки набряклою голівкою залози, проявляється гіпербілірубінемією, підвищенням активності лужної фосфатази, g-глутамілтранспептидази, гіперхолестеринемією, гіпер-b-ліпопротеїнемією.

Під час гострого панкреатиту порушується виведення панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку, тому ферменти надходять у лімфу та кров: вже через 2 – 12 год від початку нападу зростає рівень амілази, фосфоліпази А та показник імунореактивного трипсину (ІРТ), величина ліпази підвищується пізніше, проте гіперліпаземія утримується довше. Згодом активність цих ферментів зростає в сечі. Паралельно до наростання ферментемії та ферментурії різко знижується активність панкреатичних ферментів у дуодентальному вмісті. Переконливо відображають вираженість запального процесу в залозі активність калікреїну та протеїназних інгібіторів, а також рівень імуноглобулінів М і G, наявність антипанкреатичних антитіл. Через 24 год від початку захворювання поступово підвищується вміст у крові ІЛ-6 та ІЛ-8.

Тяжкість гострого панкреатиту характеризується порушенням білкового (гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія з подальшим розвитком гіпопротеїнемії), вуглеводного (гіпер- або гіпоглікемія) та жирового (збільшення кількості ліпопротенів, загального холестерину) обмінів. Топографічна близькість і функціональний зв'язок підшлункової залози з наднирковими залозами, нирками, печінкою ще більше посилює обмінні порушення.

Супутнім синдромом панкреатиту є стеаторея (панкреатична стеаторея) – надмірний вміст у калі нейтрального жиру, жирних кислот і мил внаслідок недостатності ліпази. Порушення секреції бікарбонатів підшлункової залози ще більше обмежує перетравлення ліпідів за рахунок інактивації ліпази та порушення утворення міцел через преципітацію жовчних кислот. При цьому кількість калу збільшується (до 1 кг), він набирає мазеподібної консистенції, сірувато-жовтого кольору, дуже неприємного запаху. Стеаторея рідко буває ізольованою і зазвичай поєднується з порушенням засвоєння білків, вітамінів (особливо жиророзчинних) і мікроелементів – розвиваються глосит, хейліт, стоматит, анемія (при дефіциті заліза, віт. В₂, В_6, РР, В₁₂, фолієвої кислоти), остеопороз, остеомаляція та судоми (дефіцит віт. D, порушення всмоктування кальцію, магнію), схильність до кровотеч (віт. К), куряча сліпота та гіперкератоз (дефіцит віт. А), м’язова гіпотонія та дистрофія (дефіцит віт. Е). Порушення всмоктування вуглеводів спостерігають рідко внаслідок великих резервних можливостей амілази. Проте, амілорея та креаторея часто супроводжують стеаторею. Порушення всмоктування білків виникає через недостатню секрецію трипсиногену, хімотрипсиногену, проеластази, прокарбоксипептидаз А та В. Білки не перетравлюються, у великій кількості виділяються з калом, виникає відносне білкове голодування. У таких хворих погано загоюються рани, виникають парестезії, атрофія м’язів, з’являється депресія та психічні розлади.

Ентерогенна панкреатична стеаторея виникає на тлі надлишкової бактеріальної колонізації. Надходження в товсту кишку залишків неперетравленої їжі (у зв’язку з недостатністю панкреатичних ферментів) сприяє розвитку процесів гниття та бродіння, стимулює проліферацію в ній бактеріальної флори, за рахунок якої відбувається розщеплення нутрієнтів. Ендотоксини бактерій і продукти гниття білків (індол, скатол, фенол тощо) посилюють перистальтику не тільки товстої, а й тонкої кишки, час перебування в ній хімусу, а, відповідно, порожнинного та мембранного травлення скорочується, що ще більшою мірою ускладнює процес перетравлення в цілому, розвивається інтоксикація організму.

При панкреатиті стеаторея може бути пов’язана також з супутніми захворюваннями інших органів травної системи, які або передують ушкодженню підшлункової залози, або розвиваються паралельно чи виникають внаслідок. Так, при тяжких захворюваннях печінки, гіпомоториці жовчного міхура, жовчно-кам’яній хворобі порушення порожнинного травлення розвивається внаслідок повної відсутності або недостатнього надходження достатньої кількості жовчних кислот у тонку кишку. У цьому випадку порушення емульгування жирів і активації панкреатичної ліпази призводить до розвитку гепатогенної стеатореї.