Методические указания для студентов по написанию истории болезни

1. Паспортные данные и формальные сведения:

фамилия, имя, отчество _:

возраст

место жительства

место работы (учебы), должность, род занятий

родственники (друзья, соседи)

дата поступления в стационар

как и кем был доставлен.

Жалобы

- основные (свидетельствуют об основном заболевании, уточняются при

помощи вопроса «Что Вас больше всего беспокоит?»)

- второстепенные (свидетельствуют о сопутствующих заболеваниях,

уточняются при помощи вопроса «Что Вас еще беспокоит?» при расспросе

по системам).

Жалобы собираются с как можно более полной характеристикой и системати­зируются.

История болезни

Информация по истории настоящего (основного) заболевания собирается с помощью следующих вопросов:

- когда впервые почувствовали себя больным? (не было ли раньше по­добного?)

- с каких первых симптомов началось заболевание?

- с чем связываете начало заболевания? (причина болезни по мнению больного);

- как развивалось заболевание? (если острое, то в хронологической после­довательности по дням и часам, если хроническое, то как часто были обо­стрения, их сезонность) Важно проследить динамику развития основных жалоб;

- были или нет ранее подобные симптомы?

- дополнительное обследование, его результаты;

- куда обращался и какой диагноз ставили раньше?

- какое лечение назначали, эффект от лечения, поддерживающее лечение, его эффективность: самочувствие, цифры АД, уровень сахара крови, частота приступов стенокардии, удушья и др. на фоне принимаемого лечения

- присоединение новых симптомов (каких именно? когда?)

стойкое снижение трудоспособности (выход на инвалидность: когда? какая группа?), динамика степени нетрудоспособности, последнее ухудшение (когда началось? причина его по мнению паци­ента, динамика развития вплоть до дня сбора анамнеза, результаты прове­денного дополнительного обследования, лечение: какими средствами, дли­тельность приема, дозы, эффективность).

История жизни

- когда и где родился?

- как рос и развивался? (в сравнении со сверстниками);

- с какого возраста пошел в школу? как учился (в том числе как успешно, занимался физической культурой?);

- какую специальность приобрел, где?

- когда начал работать? где? в каких производственных условиях?

профмаршрут;

- служба в армии: род войск, участие в военных действиях, ранения,

контузии и т.д. Если не служил в армии, то по какой причине?

- для женщин акушерско-гинекологический анамнез: когда появились менструации? когда установились? продолжительность, обилие менстру­альных кровотечений, беременности: сколько? чем закончилась каждая из них? вынашивание беременности, роды, климактерический период, его те­чение;

- перенесенные и имеющиеся болезни, кроме основного заболевания, травмы, операции, гемотрансфузин, аллергические реакции (на какие ал­лергены, в какой клинической форме?) при имеющихся болезнях их тече­ние, поддерживающее лечение, его эффективность и т.д.;

- здоровье родственников (в первую очередь ближайших), продолжи­тельность жизни, причины смерти;

- социально-бытовые условия;

- вредные привычки: курение (стаж курения в годах, количество выку­риваемых сигарет, папирос, сигар или трубок в сутки), алкоголь: употреб­ляет редко - 1 раз в 3-6 месяцев, часто - 1 раз в месяц, регулярно - ежене­дельно, систематически - несколько раз в неделю; другие вредные привыч­ки (употребление наркотических, токсических веществ);

Объективное обследование

5.1.Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней степени

тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

- положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (описать ка­кое

именно, например «сидит, опираясь руками на колени»);

- сознание: ясное, спутанное, помрачнение сознания: ступор, сопор, ко­ма

- выражение лица: тоскливое, озабоченное, удивленное, страдальческое,

маскообразное и др.;

- поведение: обычное, заторможенное, возбужденное, суетливое и т.д.;

- телосложение: правильное, патологическое;

- конституция: нормостеническая, гиперстеническая, гипостеническая, рост в см, масса тела в кг.

5.2.Кожные покровы и слизистые оболочки:

- окраска телесная, красная, бледная, желтушная, синюшная,

земли­стая, участки пигментации и депигментации;

- высыпания, расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки;

- влажность, тургор, волосяной покров, ногти.

5.3.Подкожная жировая клетчатка: степень развития удовлетворительная, слабая, чрезмерная, места преимущественного отложения; наличие отеков, их локализация, распространенность.

5.4.Периферические лимфатические узлы: величина, болезненность, форма, консистенция, подвижность, спаянность между собой и с кожей.

5.5.Мышцы: степень развития, тонус, сила, атрофия, болезненность, наличие уплотнений.

5.6.Костно-суставной аппарат: деформация костей, болезненность, искрив­ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, горб, сглаженность естественных изгибов), деформация пальцев в виде «барабанных палочек», конфигурация суставов, наличие припухлости, покраснения кожи над ними, их болезнен­ность, объем активных и пассивных движений.

5.7.Система органов дыхания:

- форма грудной клетки: правильная, патологическая (бочкообразная, склеротическая, килевидная, кифотическая и т.д.);

- симметричность: симметричная, асимметричная (одна половина в
объеме больше другой);

- участие в дыхании половин грудной клетки: одинаковое, одна

половина отстает в дыхании от другой;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: межреберных
мышц, мышц плечевого пояса, крыльев носа;

- тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный, патологический
(Куссмаулия, Чейн-Стокса, Биота);

- число дыханий в минуту;

- болезненность грудной клетки: ребер, межреберных промежутков, грудины;

- голосовое дрожание: проводится одинаково, усиленно, ослаблено
(указать локализацию);

- звук при перкуссии легких: ясный легочный, тимпанический, при­
туплённый, коробочный, тупой, мозаичный (указать локализацию);

- дыхание: везикулярное, ослабление везикулярного дыхания,

жесткое, бронхиальное, амфорическое;

- дополнительные дыхательные шумы: хрипы: сухие (высоко-
низкотембровые), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые,
разнокалиберные), шум трения плевры, крепитация. Указать

лока­лизацию дыхательных шумов).

5.8.Система органов кровообращения:

- наличие в области сердца сердечного горба, верхушечный толчок (ло­кализация, выраженность), пульсация в эпигастральной области, яремной ямке.

- состояние вен и артерий в области шеи, наличие патологической пуль­сации, извитость, варикозное расширение вен нижних конечностей, по­краснение кожи над ними.

- характеристика верхушечного толчка (локализация, выраженность,
площадь).

- границы относительной тупости сердца (левая, верхняя, правая), и абсолютной сердечной тупости.

- аускультация: оценка звучания тонов сердца в точках выслушивания (верхушка,2-е межреберье справа у грудины, 2-е межреберье слева у грудины, основание мечевидного отростка грудины, 3-е межреберье у левого края грудины): громкие, усиленные, ослабленные, глухие; соотношение тонов. Шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, зоны максимального выслушивания и распространения. Акцент 2-го тона, шум трения перикарда. Частота сердечных сокращений, характеристика сердечного ритма (ритм правильный, наличие аритмии, ее характеристика).

- характеристика пульса на обеих лучевых артериях: наполнение (пол­ный, пустой, удовлетворительного наполнения, нитевидный), напряжение (твердый, мягкий, удовлетворительного наполнения, разного наполнения и напряжения), частота в 1 минуту, ритмичность, дефицит пульса (по сравне­нию с частотой сердечных сокращений при одновременном определении).

- АД в.мм.рт.ст.

5.9.Система органов пищеварения:

- полость рта: язык (окраска, влажность, налет, состояние сосочкового слоя, трещины, язвы), зубы, их состояние, десны, мягкое и твердое небо (окраска, состояние слизистой оболочки), зев, миндалины, глотка (наличие гиперемии, налетов, кровоизлияний).

- живот (форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая пери­стальтика желудка и кишечника, наличие выбуханий, рубцов, варикозно-расширенных вен).

- при поверхностной пальпации определение распространенной и ло­кальной болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, грыжевых ворот, симптома Щеткина-Блюмберга.

- при глубокой пальпации определение состояния внутренних органов: сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая с червеобразным отростком кишки (расположение, размеры, болезненность, подвижность, консистенция, урчание), печень (край: местоположение бо­лезненность; поверхность: гладкая, бугристая; консистенция: мягкая, плот­ная; селезенка, симптомы желчного пузыря: Ортнера, Мерфи, Курвуазье).

- определение размеров печени по Курлову, свободной жидкости в брюшной полости.

- выслушивание шума кишечной перистальтики.

5.10. Система органов мочевыделения:

- наличие припухлости, отека в поясничной области нахождение почек при пальпации, их болезненность, консистенция мочевой пузырь: наличие выпячивания над лобком, высота стояния дна мочевого пузыря, определяемая с помощью перкуссии

- симптом Пастернацкого (отрицательный, слабоположительный, положительный, резкоположительны й)

5.11.Эндокринная система:

глазные симптомы (экзофтальм, Грефе), тремор рук, век, языка размерь; щитовидной железы, ее консистенция, поверхность увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп, надбровных дуг.

6. Диагноз и его обоснование.

Обоснование диагноза проводится путем анализа результатов основного и дополнительного обследования больного.

Дневник.

Ежедневное посещение пациента с проведением основного обследования с целью определения динамики заболевания, изменения проявлений его симптомов за прошедший период лечения. Решается вопрос о дополни­тельных исследованиях. В дневнике нужно кратко и четко отражать симптомы заболевания, основ­ные показатели функционирования систем, придерживаясь плана обследо­вания пациента. Наибольшее внимание следует уделять описанию состоя­ния тех органов и систем, которые поражены или могут быть поражены при настоящем заболевании у курируемого пациента.

 

Выписной эпикриз.

Рекомендации.