Схема ориентировочной основы действия при изучении гипсовой модели в параллелометре методом выбора

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Определите наклон модели	Параллелометр, гипсовая модель с частичной потерей зубов	Укрепите модель на столике параллелометра так, чтобы анализирующий стержень располагался перпендикулярно окклюзионной поверхности зубов – это «нулевое» положение. Поочередно подводите стержень к каждому из опорных зубов и определите величину опорной и удерживающей зон. Изменяя наклон модели, выберите такой, который обеспечит наилучшую ретенционную зону и оптимальные условия для расположения элементов кламмера на всех опорных зубах
2. Нанесите линию обзора	Грифель	Зафикси­руйте на столике параллелометра выбранный наиболее рациональный наклон модели. Замените анализирующий стержень грифелем и на всех опорных зубах очертите межевую линию. При нанесении межевой линии грифель необходимо доводить до десневого края опорного зуба
3. Определение глубины ретенции	Измерительные стержни стандартных размеров в 0,25; 0,5 и 0,75 мм	Подведите измерительный стержень с шири­ной козырька 0,25 мм, 0,5 мм, или 0,75 мм к каждому опорному зубу таким образом, чтобы стержень касался межевой линии, а козырек – поверхности зуба в зоне ретенции. Область между линией обзора и линией, нанесенной козырьком стержня, и будет яв­ляться зоной для расположения ретенционной части кламмера
4. Нанесение чертежа каркаса протеза		На модели нанесите рисунок всех элементов каркаса протеза, учитывая клиническую ситуацию

 

Практическое занятие № 5

Тема. Полная потеря зубов. Протезирование съемными пластиночными протезами.

 

 

Аннотация

Нижняя челюсть осуществляет движение в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Движения в вертикальной плоскости совершаются при открывании и закрывании рта. Опускание нижней челюсти осуществляется в силу ее тя­жести и в результате сокращения мышц: m. mylohyoideus, m. geniohyoideus, m. digastricus. При незначительном открывании рта преобладает вращение голо­вки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава, при более значительном открывании рта к вращательному движению присоединя­ется скольжение головки и диска по скату суставного бугор­ка вниз и вперед. При максимальном открывании рта сус­тавные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение су­ставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов, и вновь остается только вращатель­ное движение.

Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение ни­жней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой – диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяет­ся шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходя­щей через головки. Это движение осуществляется одновре­менно в обоих суставах. Расстояние, которое проходит при этом суставная голо­вка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагит­тального суставного пути с окклюзионной плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходя­щую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров. Угол сагиттального суставного пути индивидуален и его средняя величина, по данным Гизи, составляет 33о. Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии – скольжение. При пря­мом прикусе движения будут в основном скользящими. Движение нижней челюсти вперед при ортогнатическом прикусе происходит в результате опускания нижней челюсти, при этом резцы нижней челюсти скользят по небной поверхности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении его с окклюзионной плоскостью обра­зуется угол, носящий название угла сагиттального резцово­го пути. По данным Гизи, он равен 40-50о.

Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искрив­ление, направленное своей выпуклостью книзу и получив­шее название сагиттальной окклюзионной кривой. Она начинается на задней контакт­ной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугре зуба мудрости. Поскольку при движении нижне­челюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то ес­тественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового перекрытия. Следователь­но, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако в норме оно не образуется, и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагиттальной кривой, получившей в связи с этим название компенсационной окклюзионной кривой Шпее. Таким образом, сагиттальная кривая обеспечивает при выдвижении ни­жней челюсти вперед контакты зубных рядов в трех пунктах: между резцами, между отдельными же­вательными зубами с правой и левой сторон. Это явление носит назва­ние трехпунктного контакта Бонвиля.

Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки на в/ч обусловливает на­личие трансверзальных окклюзионныхкривых – кривых Уилсона. Они проходят через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Эта кривая отсутствует у первых премоляров. Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной дви­жению, и переднего горизонтального пучка височной мыш­цы на стороне, одноименной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствующие рас­тиранию пищи между жевательными поверхностями моля­ров. На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека нижняя че­люсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к середине об­разуется угол по отношению к первоначальному направле­нию движения, вершина угла будет находиться на сустав­ной головке. Этот угол впервые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15-17°. На другой стороне головка, оставаясь в суставной впадине, совершает вращательные движения вокруг своей вертикальной оси. При боковых движениях нижняя челюсть перемещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклю­зию – в другую. Если графически изобразить эти перемеще­ния зубов, то пересечение бокового рез­цового пути при движении вправо-влево и наоборот образует угол, называемый углом трансверзального резцового пути, или готическим углом. Его величина равна 100-110°.

Изучая связь между сагиттальными резцовым и суставным путя­ми и характером окклюзии, Бонвиль вывел следующие законы:

1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной 10 см;

2) характер бугров жевательных зубов находится в пря­мой зависимости от величины резцового перекрытия;

3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагит­тальном направлении;

4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне происходит смыкание одноименными буграми, а на баланси­рующей разноименными.

Американский инженер-меха­ник Ганау расширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между следующими элементами: I) са­гиттальным суставным путем; 2) резцовым перекрытием; 3) высотой жевательных бугров;
4) выраженностью кривой Шпее; 5) окклюзионной плоскостью. Этот комплекс вошел в литературу под названием «артикуляционной пятерки Га­нау».

Закономерности, установленные Ганау, можно выразить в виде нижеследу­ющей формулы.

Пятерка Ганау:

YSX

OS

где, Y – наклон сагиттального суставного пути; S – сагиттальный резцовый путь; Н – высота жевательных бугров; OS – окклюзионная плоскость;
ОК – окклюзионная кривая.

Б. К. Боянов все способы фиксации протезов делит на механические, биомеханические, физические и биофизиче­ские. Наиболее отдаленными в историческом плане явля­ются механические способы фиксации. П. Фошар предложил использовать для этих целей золотые пластинчатые пружины, устанавливае­мые в изогнутом виде в области моляров, по одной справа и слева. Однако пружины не создавали хо­рошей фиксации протезов и, стремясь расправиться, оказыва­ли постоянное давление на ткани протезного ложа. В связи с этим мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находи­лись в постоянном напряжении и утомлялись. Пружины повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков пищи делала их негигиеничными. К помощи пружин, заключенных в эластичные нейлоновые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов. К механическим способам фиксации некоторые авторы относят также ис­пользование различных имплантатов, в то время как другие считают их биомеханическими методами фиксации.

В основе биомеханических методов лежит ис­пользование естественных анатомических образований. Сюда следует отнести анатомическую ретенцию, применение десневых кламмеров при выступающем альвео­лярном отростке или при значительно выраженных нависающих верхнечелюстных буграх, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. Для фиксации нижне­го протеза Кемени предложил пелоты, которые соединены с базисом эластичным пружинящим рычагом, пелот переки­дывается через внутреннюю косую линию и ложится на сли­зистую оболочку, имеющую значительный подслизистый слой. Под анотомической ретенцией понимают использование естественных образований, расположенных на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функции. Такими анатомическими образованиями являются: свод твердого неба, альвеолярные гребни, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство.

К физическим методам фиксации относится использование магнитов, присасывающих камер, а также утяжеление протезов. Существует два способа использования магнитов. При первом в боко­вые отделы протезов помещаются с каждой стороны по два П-образных маг­нита, направленных друг к другу одноименными полюсами или использовались мелкие магниты, помещенные под каждый боковой зуб верхней и нижней челюсти пер­пендикулярно окклюзионной поверхности. При втором способе пытались вво­дить один магнит под надкостницу челюсти, другой – в про­тез. Недостатки применения магнитов: утяжеление протеза на 30-40 граммов вызывает постоянное напряжение, а следова­тельно, утомление жевательных мышц, субпериостальное внедрение вызывает некроз кости.

Для фиксации протезов используют разности атмосферного давления. Для этой цели в базисе протеза на стороне, обращенной к твердому небу, создавали камеру. После введения протеза в полость рта, он прижимается к небу, и податли­вая слизистая оболочка заполняет эту камеру, вытесняя из нее воздух. Затем эластичные ткани оттесняют протез, и ка­мера частично освобождается от заполнившей ее слизистой оболочки. Вследствие этого в камере появляется разрежен­ное пространство, а по краю камеры слизистая оболочка об­разует замыкающий клапан, препятствующий поступлению в нее воздуха. Недостатки этого метода: слабая фиксация, гипертрофия слизистой оболочки в области камеры и заполнение ее, по­сле чего фиксация вообще прекращается. К физическим способам относят также утяжеление протеза нижней челюсти путем введения в его базис металлов с большим удельным весом (вольфрам, вкладки из пищевого олова массой 30-40 г) или делают боковые зубы из металла.

Под биофизическим методом фиксации понимают использование физических законов и анатомических особенностей границ протезного ложа. Совершенствование способов фиксации протезов, основанных на принципе разреженного пространства, привело авторов к мысли о создании его не на ограниченном участке, то есть в камере, а под всем базисом протеза. Если при наличии камеры замыкаю­щий клапан обеспечивается контактом слизистой оболочки с краями камеры, то во втором случае его образуют по краю всего про­теза, где подвижная слизистая с ним соприкасается. При жевании протез под действием пищи, особенно вяз­кой, несколько смещается со своего ложа, просвет между ним и слизистой протезного ложа увеличивается и, следова­тельно, образуется разреженное пространство. Последнее появляется лишь во время функции, поэтому метод фикса­ции называется функциональной присасываемостью. Важную роль в процессе фиксации протезов играет явление прилипаемости (адгезии), возникающее на гра­нице двух сред. Для использования этого явления необхо­димо, чтобы не только макрорельеф, но и микрорельеф сли­зистой должен быть отражен сначала на модели, а потом на базисе протеза.

Анатомический и функциональный оттиски. Анатомические оттиски получаются, как правило, стандартной ложкой и отражают статическое состояние тканей протезного ложа. Такой слепок отражает рельеф тканей не только бу­дущего ложа протеза, но и за его пределами. Получить этот слепок можно как гипсом, так и другими массами. По этим слепкам отливается мо­дель, а затем готовится жесткая индивидуальная ложка. Функциональные оттиски отображают состояние тканей, расположенных на границах протезного ложа, во время функции. Они снимаются с применением функциональных проб. Наибольшее распространение получила методика функциональных проб Гербста. На нижней челюсти используются следующие пробы. Первая проба – глотание слюны. Если при этом ложка сбрасывается, то укорачивают ее край от места позади слизистого бугорка до челюстно-подъязычной линии. Вторая проба – открывание рта. Если при этом ложка поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр. Если поднимается передняя часть ложки, то укорачивают вестибулярный край ложки от клыка до клыка. Третья проба – движение языка в стороны по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной линии. Четвертая проба – дотронуться кончиком языка до щеки при полуоткрытом рте. При смещении ложки укорачивают ее подъязычный край на расстоянии один сантиметр от средней линии. При движении языка влево укорачивают правый край, а при движении вправо – левый. Пятая проба – движение языка в стороны по красной кайме верхней губы или высунуть кончик языка вперед, за пределы губ, по направлению к кончику носа. При смещении ложки проводят коррекцию средней части ложки в области уздечки языка. Шестая проба – вытягивание губ вперед. Если при этом ложка смещается, то укорачивают ее наружний край между клыками.

Индивидуальная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна располагаться в нейтральной зоне, а на небе перекрывать слепые отверстия на 1-2 мм. Пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают на следующих участках: глотательное движение – зона линии А, широкое открывание рта – область моляров, всасывание щек – область щечных уздечек, вытягивание губ – во фронтальном отделе.

Выделяют следующие клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов при полной потере зубов: 1) получение анатомических слепков с челюстей для изготовления индивидуальных ложек; 2) получение гипсовых моделей и изготовление ин­дивидуальных ложек; 3) припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб и снятие функци­ональных оттисков; 4) получение рабочих моделей по функ­циональным оттискам и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками; 5) определение центрального соотношения беззубых челюстей, подбор формы, размера и цвета искусственных зубов; 6) гипсовка моделей в артикулятор (окклюдатор) и постановка искусственных зубов; 7) проверка конструкций протезов и правильности определения центрального соотношения челюстей; 8) гипсовка моделей в кюветы, замена воска пластмассой, отделка, шлифовка и полировка протезов;
9) припасовка и на­ложение протезов на челюсти; 10) коррекция протезов.

Е.И. Гаврилов выделяет побочное, токсичес­кое, аллергическое и травмирующее действие протеза.

Побочное влияние съемного протеза выражается в пере­даче жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки, в нарушении самоочищения, терморегуляции, речи, сни­жении вкусовых и тактильных ощущений, повышенном слюноотделении, нарушении речи. К побочному действию съемного протеза следует отнести «парниковый эффект» и вакуум. «Парниковый эффект» возникает при пользовании проте­зами с пластмассовым базисом, обладающим малой тепло­проводностью. Вследствие этого под протезом сохраняется температура, близкая к температуре тела человека. Это спо­собствует размножению микроорганизмов и ухудшает гиги­еническое состояние протезного ложа, затрудняет теплооб­мен в полости рта. Вакуум возникает под протезом с хорошим замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицинской банки, сопровождающийся гиперемией сли­зистой оболочки протезного ложа и ее хроническим воспа­лением.

Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком мономера, который, будучи эфиром, оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ло­жа, а также бактериальными токсинами при плохой гигиене протеза. Развивающиеся стоматиты получили название акриловых.

Аллергическое действие протеза обусловлено материала­ми, из которых он изготовлен. Имеются в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза. Как токси­ческое, так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих ба­зисных материалов и сплавов.

Повреждение тканей протезного ложа вызывается базисом протеза. Это наблюдается каж­дый раз, когда границы протеза не соответствуют форме и границам протезного ложа.