Операции на органах грудной клетки

Вмешательства на органах грудной клетки производятся по поводу заболеваний сердца, магистральных сосудов, легких, пищевода...

 

Больные с пороками сердца, хронической коронарной недостаточностью, перикардитом нуждаются в основательной специальной подготовке, которая нередко требует длительного времени (направлена на устранение декомпенсации, урегулирование сердечной деятельности, повышение сосудистого тонуса, улучшение обмена веществ). Операции на сердце производят преимущественно в специализированных учреждениях, где больные подвергаются комплексному клиническому обследованию, используется ряд специальных инструментальных методов исследования вплоть до зондирования и контрастного исследования сердца.

 

Для специальной подготовки больных, требующих срочной операции по витальным показаниям (ранение сердца), не остается времени, и подготовка, направленная па борьбу с расстройствами, непосредственно угрожающими жизни, проводится одновременно с операцией. Больные с заболеваниями легких нередко выделяют много мокроты, высоко лихорадят, поэтому таких больных лучше помещать в отдельные палаты. Для успешного исхода операции необходимо компенсировать потерю белков переливанием крови, плазмы, белковых гидроли-затов, а также высоко калорийным питанием. Кроме того, проводятся мероприятия с целью опорожнения дыхательных путей от мокроты, для чего используют так называемое дренажное положение (поднимают ножной конец кровати, убирают из-под головы подушку, предлагают больному поворачиваться с боку на бок и максимально отхаркивать мокроту). Для уменьшения воспалительных явлений проводят лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Антибиотики вводят непосредственно в трахею путем ее прокола или через катетер (закапывают в нос -3% раствор дикаина и через носовой ход вводят в трахею катетер, по которому вливают назначенное количество антибиотиков), а также в виде аэрозоля. При подготовке к операциям на пищеводе больным с явлениями непроходимости пищевода иногда (при восстановительных операциях) накладывают гастро-стому.

 

Больному необходимо разъяснить в общих чертах смысл оперативного вмешательства, особенности этапного производства эзофагопластики (создания искусственного пищевода).

 

Большинство больных страдают непроходимостью пищевода на почве'рака. Эти больные нередко истощены, обезвожены, анемизированы. В порядке подготовки им проводят курс инъекций стрихнина, глюкозы, камполона, витаминов, переливание крови, плазмы и других белковых препаратов.

 

При нарушении акта глотания назначают атропин, борются с обезвоживанием капельными вливаниями физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы. Перед некоторыми внутригрудными операциями прибегают к наложению искусственного пневмоторакса с целью предварительной оценки компенсаторных возможностей дыхания у больного.

 

Операции на желудке

 

Подготовка к этим операциям диктуется общим состоянием больного (истощение, малокровие, обезвоживание), формой заболевания и осложнениями (нарушение проходимости выходного отдела), степенью кислотности желудочного сока (при раке—ахилия, при язвенной болезни — повышение кислотности).

 

Если предполагается операция по поводу язвенной болезни или рака без нарушения эвакуаторной функции желудка, то подготовку проводят соответственно общим правилам. Больные получают пищу, по возможности не загружающую кишечник, до дня операции. Если больные страдают сниженной кислотностью или полным ее отсутствием, то им до операции назначают.внутрь раствор соляной кислоты или желудочный сок во время еды.

 

Сестра должна объяснить, как принимать соляную кислоту: небольшими глотками, желательно через капиллярную трубку («соломинку»), равномерно смешивая с пищей.

 

Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму и по показаниям промывают желудок. Несколько иначе готовят больных со стенозом выходного отдела желудка и больных с выраженным малокровием, так как они хуже переносят операцию и у них чаще возникают осложнения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Эти больные истощены, обезвожены частой и обильной рвотой. Особенно выражено малокровие у больных, страдающих раком желудка, и у язвенных больных с наклонностью к кровотечениям. Предоперационная подготовка таких больных сводится к борьбе с анемией, белковым голоданием, обезвоживанием путем переливания крови, эритроцитной массы, различных белковых препаратов.

 

При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) происходит задержка пищевых масс. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для улучшения тонуса стенок желудка, оздоровления слизистой оболочки, а также для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном). При низкой кислотности желудочного сока промывание лучше производить слабым (0,25%) раствором соляной кислоты, так как соляная кислота обладает бактерицидным действием.

 

Воду для промывания нужно брать теплую (около 40°) — это способствует разжижению слизи. Промывать желудок следует обильным количеством жидкости до тех пор, пока промывные воды станут чистыми, в них не будут обнаруживаться остатки пищи. При появлении крови промывание,нужно немедленно прекратить и сообщить об этом дежурному врачу.

 

У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникает сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены па восстановление нарушенного равновесия путем введения в подкожную клетчатку внутривенно, через прямую кишку жидкостей, насыщенных солями, белками, витаминами. Обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета! Для измерения мочи нужно пользоваться посудой с делениями, записывать и суммировать количество мочи за сутки, ибо показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5—2 л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена.

 

5. При лечении переломов, ран и гнойных процессов в целях иммобили­зации конечности пользуются разного рода фиксирующими повязками и шинами. Наиболее употребительными являются гипсовые повязки, из них чаще всего у детей применяют гипсовые шины-лонгеты. Процедура на­ложения гипсовой лонгеты весьма ответственна, и эту манипуляцию дол­жен выполнять врач. Небрежное и неумелое наложение гипсовой повязки может повлечь за собой серьезные осложнения, вплоть до некроза тканей.

Доброкачественность гипса определяется его способностью быстро со­единяться с водой и затем быстро затвердевать. Отсыревший гипс эти свойства теряет. Ввиду свойственной гипсу гигроскопичности надо хорошо просушенный, но не перегретый (не свыше 140 °С) гипс хранить в ящиках, лучше металлических, или стеклянных банках с плотно закрывающимися крышками. Перед употреблением качество гипса проверяют следующим образом: небольшое количество его смешивают с водой до консистенции сметаны и смесь выливают в тарелку; через несколько минут смесь превра­щается в твердую массу. В противном случае гипс признается негодным. Для приготовления гипсовых бинтов на стол, покрытый клеенкой, насы­пают ровным слоем просеянный гипс на ширину бинта. На этот слой свер­ху кладут обыкновенный бинт, посыпают его гипсом и втирают последний ребром ладони (в перчатках) или при помощи свернутого бинта. Готовый гипсовый бинт скатывают рыхло, чтобы он хорошо пропитывался водой. Хранят готовые бинты в плотно закрытом сосуде.

Для наложения гипсовой повязки бинт осторожно, чтобы не высыпался гипс, опускают в таз с водой температуры 14—16°. В воде бинт держат, по­ка из него не перестанут выделяться пузырьки воздуха. Затем бинт выни­мают из воды и, двумя руками охватывая боковые поверхности, слегка от­жимают. При наложении лонгеты отмеряют длину участка конечности, подлежащую иммобилизации. На ровной плоскости на эту длину разматы­вают бинт. Далее на первую полосу накладывают вторую, третью и т. д. Обычно для получения прочной лонгеты требуется 8 — 10 слоев. При уклад­ке полосы необходимо все время тщательно разглаживать ее для образова­ния компактной лонгеты.

Техника наложения гипсовой повязки:

Когда лонгета готова, ее накладывают на прямую или согнутую в том или ином положении конечность. Предварительно кожу густо смазывают вазелиновым маслом, благодаря чему гипс не пристает к коже и легко в последующем снимается. Наложенную лонгету моделируют соответ­ственно контурам данной области. Моделирование производят всей по­верхностью кисти. Нельзя надавливать кончиками пальцев на лонгету в одном месте, так как по затвердении лонгеты останутся вдавления, ко­торые могут обусловить пролежень. Отмоделированную лонгету укре­пляют на месте марлевыми бинтами. Положение, которое было придано конечности при репозиции отломков, удерживают до затвердевания гипса.

Проверка правильности наложения гипсовой повязки:

В первые часы и дни необходим тщательный контроль за состоянием пальцев: чувствительность, цвет, движения. При появлении чувства онеме­ния, изменении цвета кожи, нарушении двигательной функции, отека и т. п. родителям советуют немедленно обратиться к врачу. В таких случаях обычно требуется некоторое ослабление повязки.

 

7. Перевязка ран

Сначала производят:

пункции суставов

плевральной полости

лапароцентез

новокаиновые блокады

снятие швов с ран

смену повязок у пациентов на 2-3 сутки после операции

смену повязок у пациентов с 3 и далее дней

удаление дренажей

 

В небольших отделениях, где имеется только одна перевязочная, в конце работы перевязывают пациентов с гнойными ранами. Желательно иметь перевязочную со своим штатом (перевязочная медсестра и санитарка) для проведения перевязок гнойных ран. Последовательность перевязок определяется характером, количеством гнойного отделяемого, наличием некрозов, гнойных затеков, свищей. В первую очередь перевязывают пациентов с заживающими гнойными ранами, в последнюю — с каловыми свищами.

 

Перевязка ран

 

При перевязке пациентов с анаэробной инфекцией предпринимаются дополнительные предосторожности.

Перевязки, как правило, проводит лечащий врач, а сестра помогает ему. Отдельные перевязки сестра может делать самостоятельно. Перевязки выполняются с помощью инструментов.

Показание: соблюдение асептики при перевязке раны.

 

Необходимый инструментарий

 

пинцеты. Узнать о том как правильно стерилизовать пинцеты и другой инструментарий

бикс с перевязочным материалом

антисептические средства

1% йодоната

1:1000 фурацилина

0,5% этиловый спирт

0,5% хлоргексидина биглюконата

70% этиловый спирт;

3% перекись водорода;

0,5% раствор перманганата калия

 

Последовательность действий

 

1. Помочь пациенту снять одежду и лечь на перевязочный стол.

2. Накрыть пациента до пояса чистой простыней.

3. Налить в стерильные банки антисептические средства.

4. Снять старую повязку пинцетом вдоль раны, придерживая пинцетом с сухим шариком кожу, не давая ей тянуться за повязкой.

 

Примечание. Присохшую повязку рекомендуется отслаивать шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. Прочно присохшую повязку на кисти или стопе лучше удалять после применения ванны с теплым 0,5% раствором перманганата калия.

 

5. Осмотреть рану и окружающую ее область.

6. Проводить туалет кожи в окружности раны стерильными шариками, смоченными 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.

 

Примечание. Протирать кожу от краев раны к периферии.

 

7. Обработать края раны. промокательными движениями стерильным шариком, смоченным 1% раствором йодоната, затем шариком, смоченным 70% спиртом.

8. Сменить пинцет

9. Наложить стерильные салфетки на раневую поверхность

10. Зафиксировать стерильные салфетки клеевой или бинтовой повязкой, в зависимости от области поражения.

 

8. Правила наложения мягких повязок:

позиция - бинтующий стоит лицом к лицу больного; бинтуемая часть должна находиться на уровне груди больного;

головку бинта необходимо держать в правой руке и она должна быть обращена к бинтующему;

начало бинта укрепляется двумя циркулярными турами, наложение идет в проксимальном направлении (снизу - вверх) при этом туры бинта занимают строго определенное положение, перегибы бинта должны располагаться по одной прямой линии и находиться на противоположной стороне от раны, каждый следующий тур бинта перекрывает предыдущий на треть;

конец бинта фиксируется путем завязывания или прикалывания.