Побочные эффекты и токсичность

Опасения по поводу токсичности ИМАО сильно ограничивают их применение. Тем не менее у пациентов, соблюдающих диету, эти препараты могут быть безопасны и эффективны.

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия является дозозависимым симптомом и может ограничивать терапию. У больных, дополнительно принимающих диуретики и антигипертензивные препараты, гипотензивный эффект усиливается. Следует рекомендовать пациентам медленно вставать из положения сидя или лежа, особенно после пробуждения утром, и принимать горизонтальное положение при головокружении. В положении лежа на спине гипотензия почти всегда купируется, за исключением случаев передозировки или при комбинированной терапии с антигипертензивными препаратами. В редких случаях при выраженной или непрекращающейся гипотензии требуется инфузионная терапия. Применения прессорных аминов, по возможности, следует избегать.

Побочные эффекты со стороны ЦНС

На фоне применения ИМАО могут возникать бессонница и ажитация. В этом случае можно применять низкие дозы бензодиазепинов или тразодона. При использовании ИМАО, особенно фенелзина, может появляться дневная сонливость. Ее выраженность обычно уменьшается по мере адаптации к препарату.

Гиперадренергический криз

Гиперадренергические кризы возникают при употреблении симпатомиметиков или прессорных аминов, таких как тирамин, которые содержатся в некоторых продуктах питания и напитках. Результатом такой реакции может быть шок или инфаркт миокарда. К развитию криза может привести прием любых симпатомиметиков, а также L-допы и ТЦА (табл. 3.11). Симптоматика кризов включает сильную боль в сердце, обильное потоотделение, мидриаз, нервно-мышечную возбудимость, гипертензию (которая может быть злокачественной) и нарушения сердечного ритма.

В случае появления любого из этих симптомов больному необходимо связаться со своим врачом или обратиться в кабинет неотложной помощи. При выраженной симптоматике с целью блокады α-адренергических рецепторов внутривенно вводится 5 мг фентоламина; при необходимости инъекцию повторяют. В дальнейшем, через 12-36 часов, для стабилизации артериального давления фентоламин можно вводить внутримышечно каждые 4-6 часов в дозе 0,25-0,50 мг. Нитропруссид натрия чрезвычайно эффективен, но для безопасного применения требует длительного мониторинга артериального давления. При слабых и умеренных гиперадренергических реакциях наиболее распространенным методом является назначение нифедипина, блокатора кальциевых каналов. В последнее время целесообразность его применения дискутируется, так как при ургентном использовании в случае злокачественной гипертензии он способен вызывать опасное для жизни падение артериального давления. В кабинете неотложной помощи пациенту рекомендуют раскусить капсулу нифедипина и проглотить содержимое. Обычно эффективны дозы в 10-20 мг, которые спустя некоторое время можно принять повторно для профилактики или лечения рецидива. Некоторые врачи профилактически обеспечивают пациента капсулами с нифедипином. Так же как и при лечении феохромоцитомы, при гиперадренергических кризах не рекомендуется использовать β-блокаторы, так как их применение может усилить вазоконстрикцию и усугубить гипертензию. При этом α-адренергические эффекты купироваться не будут. После проведения этапа неотложной терапии важно установить причину криза. Если причиной явилось намеренное несоблюдение диеты, следует пересмотреть возможность продолжения терапии ИМАО.

При комбинировании ИМАО с серотонинергическими препаратами может развиться серотониновый синдром (см. далее в параграфе «Передозировка»).

Сексуальная дисфункция

У незначительного числа больных может развиваться сексуальная дисфункция. У мужчин она представлена в виде импотенции или, что более часто, задержанной эякуляции; у женщин — в виде аноргазмии. Важно спрашивать у пациентов о наличии сексуальной дисфункции, так как некоторые люди стесняются сами говорить на эту тему. Для лечения сексуальной дисфункции, вызванной ИМАО, применяется ципрогептадин, но его эффективность остается под вопросом. Кроме того, он сам вызывает некоторые побочные явления. Аноргазмия иногда исчезает самопроизвольно.

Другие побочные эффекты

При приеме любых ИМАО были отмечены случаи увеличения веса; изредка сообщалось и о снижении веса, наиболее часто на фоне приема транилципромина. Отмечались явления, подобные холинолитическим, хотя они и не обусловлены мускариновым антагонизмом. Эти побочные эффекты менее выражены, чем наблюдаемые при применении ТЦА, однако при приеме фенелзина пациенты достаточно часто испытывают сухость во рту. У пожилых больных могут развиваться запоры или задержка мочи. Некоторые пациенты, напротив, отмечают появление тошноты и диареи. Также встречаются потливость, гиперемия кожных покровов или ознобы. В редких случаях при применении фенелзина может возникать тяжелая гепатотоксичность. Периферический отек, вероятно, является следствием воздействия препарата на мелкие сосуды и тяжело поддается коррекции.

Наконец, некоторые больные жалуются на мышечные подергивания или ощущения, напоминающие удар электрическим током. Для лечения применяют клоназепам, однако появление неврологических и нейропатических симптомов может указывать на нарушение всасывания витамина В₆. В этой ситуации необходимо добавление в рацион пиридоксина (витамин В₆) в дозе 50-100 мг в сутки.

Передозировка.

При передозировке ИМАО крайне опасны. В связи с тем, что они циркулируют в сыворотке крови в очень низких концентрациях и сложно проводить количественный анализ, данных относительно терапевтического или токсического уровня этих препаратов в плазме недостаточно. Клинические проявления токсичности могут развиваться постепенно. Часто они появляются в течение 12 часов и достигают своего пика за 24 часа. Поэтому в случае любой значительной передозировки необходимо наблюдение за пациентом, даже если в кабинете неотложной помощи он выглядит удовлетворительно. После бессимптомного периода может развиться серотониновый синдром,включающий гипертермию и перевозбуждение вегетативной нервной системы. Нервно-мышечная возбудимость достаточно выражена, чтобы вызвать рабдомиолиз, который, в свою очередь, ведет к почечной недостаточности. Вслед за фазой возбуждения может последовать угнетение ЦНС и сердечно-сосудистый коллапс. К смерти на раннем этапе могут привести судороги или аритмии, позднее — асистолия, аритмии, гипотензия или почечная недостаточность. Реже развиваются гемолиз и коагулопатия, которые также вносят свой вклад в тяжесть состояния и смертность.

Терапия должна заключаться в промывании желудка с последующим назначением сорбирующего раствора внутрь. При возникновении таких симптомов, как делирий, гипертермия и гипертензия или гипотензия, требуется тщательная гомеостатическая терапия. Возбуждение можно купировать посредством внутривенного введения лоразепама или диазепама. Однако впоследствии эти препараты могут усилить угнетение ЦНС, так что злоупотреблять ими не следует. Вследствие более короткого периода полувыведения при многократном применении предпочтительнее лоразепам. Назначения нейролептиков, особенно низкопотентных препаратов, таких как хлорпромазин, следует избегать, так как они могут усиливать гипотензию. Для купирования судорожных припадков применяется медленное внутривенное введение лоразепама в дозе 1-2 мг или диазепама в дозе 5-10 мг. При необходимости введение препаратов можно повторять каждые 10-15 минут. Нервно-мышечная возбудимость или ригидность могут быть настолько сильны, что способны вызвать нарушение дыхания вследствие снижения податливости стенок грудной клетки. Мышечная возбудимость и ригидность могут способствовать возникновению лихорадки, гиперметаболического статуса и рабдомиолиза. Существует несколько сообщений о случаях успешной терапии этих состояний дантроленом натрия, миорелаксантом прямого действия. У одного пациента успешным явилось внутривенное введение дантролена в дозе 2,5 мг/кг каждые 6 часов в течение 24 часов. В дальнейшем целесообразно продолжать терапию более низкими дозировками в течение нескольких дней. Выраженный серотониновый синдром с гипертермией и мышечной ригидностью лучше всего купируется посредством анестезии и введения миорелаксантов. Тяжелую гипертензию снимают внутривенным введением 5 мг фентоламина (при необходимости возможно повторное введение) или применением нитропруссида натрия (требует продолжительного контроля артериального давления (АД)). Желудочковые аритмии неплохо поддаются коррекции лидокаином; применения бретилия же следует избегать вследствие его адренергических эффектов.

При взаимодействии ИМАО с меперидином, декстрометорфаном, кломипрамином и СИОЗС или циклическими антидепрессантами может развиваться серотониновый синдром, который клинически напоминает передозировку и лечится согласно тем же принципам.