Депрессия, коморбидная с другими расстройствами

Депрессия с тревогой

Тревожные симптомы, включая панические атаки, часто сопровождают большую депрессию и редуцируются при применении антидепрессантов. Хотя рекламные проспекты фармацевтических компаний утверждают, что один препарат из группы СИОЗС эффективнее другого у депрессивных больных с преобладанием тревоги, результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что все антидепрессанты этой группы в равной степени эффективны у данной категории больных.

Для симптоматического облегчения чувства тревоги у депрессивных больных многие врачи дополнительно назначают бензодиазепины. Применение бензодиазепинов приводит к ослаблению симптомов тревоги еще до развития эффекта антидепрессанта. Бензодиазепины также могут быть полезны при лечении резидуальных симптомов, резистентных к антидепрессантам (см. главу 5). Буспирон не используется для быстрого купирования тревоги вследствие отставленного развития эффекта. Применение антидепрессантов в полной дозе у таких больных является необходимым компонентом лечения независимо от того, редуцируют бензодиазепины тревогу и бессонницу или нет. Сочетание клоназепама и флуоксетина в начале терапии может улучшить соблюдение больным режима терапии и саму ее эффективность. При появлении антидепрессивного эффекта бензодиазепины постепенно отменяют.

Депрессия, осложненная пограничным расстройством личности

Антидепрессанты, в частности СИОЗС, применяются у пациентов с пограничными расстройствами личности в следующих случаях: а) лечение интеркуррентной большой депрессии; б) купирование хронических депрессивных симптомов, не отвечающих критериям большой депрессии; в) коррекция гнева, враждебности и раздражительности; г) уменьшение импульсивности; д) лечение других коморбидных расстройств, например булимии или панических атак.

Как типичная, так и атипичная депрессия могут осложнять клиническую картину пограничного расстройства личности. Обычно наличие любого расстройства личности является предиктором худшего терапевтического эффекта, чем этого можно ожидать при неосложненной большой депрессии. Тем не менее антидепрессанты у таких больных по эффективности превосходят плацебо, и в некоторых исследованиях было показано, что пациенты, у которых до назначения лечения было диагностировано расстройство личности, после прохождения курса лечения не подпадали под критерии этой категории расстройств. Вследствие того что данная группа больных часто отличается импульсивностью, гневливостью и имеет склонность к самодеструктивному поведению, препаратами первого выбора должны быть средства, представляющие наименьшую опасность при передозировке, а также имеющие подтвержденную эффективность для данного спектра расстройств, например СИОЗС.

У некоторых больных с пограничными расстройствами личности выявляемая депрессивная симптоматика не соответствует полностью критериям DSM-IV для большой депрессии или дистимии. Этим пациентам также может помочь лечение антидепрессантами, особенно СИОЗС или ИМАО. Вследствие сложности использования ИМАО, их назначение данной категории больных требует хорошего контакта с пациентом и тщательного контроля за его состоянием.

В то время как СИОЗС вызывают редукцию депрессивной симптоматики, а также гневливости и враждебности, в одном исследовании было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, вызывали ухудшение состояния у значительного числа пациентов с эпизодами самодеструктивного поведения.

Депрессия, осложненная злоупотреблением психоактивными веществами

При злоупотреблении алкоголем и прочими веществами, угнетающими центральную нервную систему (ЦНС) (например, барбитуратами), может развиваться вторичная депрессия. Часто развитие депрессивных симптомов объясняется токсическими эффектами алкоголя, поэтому идеальным патогенетическим лечением является детоксикация. Учитывая возможность лекарственного взаимодействия с алкоголем или барбитуратами (включая нарушение фармакокинетики и возможность совокупного угнетения ЦНС), следует, по возможности, избегать назначения антидепрессантов первого поколения активно употребляющим алкоголь больным. Впрочем, в данной ситуации и новейшие антидепрессанты, хотя и являются более безопасными, но оказывают эффект в гораздо меньшей степени. Как правило, антидепрессанты показаны лишь в тех случаях, когда депрессивные симптомы отмечаются в течение 4 недель и более после успешной детоксикации, или если из анамнеза известно, что депрессия является первичной, а не вторичной по отношению к злоупотреблению психоактивными веществами. Существуют данные, что СИОЗС могут уменьшать дозу потребляемого алкоголя, и это свойство не связано с антидепрессивным эффектом, а также, что антидепрессанты могут увеличивать вероятность развития симптомов абстиненции у депрессивных пациентов, страдающих алкоголизмом.

Представляют интерес публикации о возможности антидепрессантов удлинять периоды воздержания при кокаиновой наркомании. Данная способность была обнаружена вначале при применении дезипрамина; позднее были опубликованы клинические случаи, касающиеся флуоксетина и других СИОЗС. Однако отсутствуют достоверные данные об эффективности антидепрессантов у больных с кокаиновой зависимостью, не сопровождающейся депрессией.

Резистентная депрессия.

У значительного числа больных после первого курса лечения антидепрессантами наблюдается отсутствие эффекта или частичный эффект. В этом случае важно убедиться в правильности первоначального диагноза и подтвердить отсутствие коморбидных расстройств (например, алкоголизма или нарушения функции щитовидной железы), которые могут ослаблять терапевтический эффект. Существуют три основных метода лечения резистентной депрессии, которые могут применяться последовательно (данные методы подробно обсуждаются применительно к каждому классу препаратов):

1. Оптимизация — проверка индивидуальной адекватности дозировки, которая может оказаться выше, чем обычные дозы (например, флуоксетин — 40-80 мг, дезипрамин — 200-300 мг). Также проверяется достаточная продолжительность лечения (6 недель или дольше). Необходимо оценить и возможность несоблюдения режима терапии, что имеет место гораздо чаще, чем считает большинство врачей.

2. Потенцирование или комбинирование — потенцирование заключается в добавлении к текущему лечению препаратов, не являющихся антидепрессантами, но усиливающих их эффект. В частности, хорошо изучено добавление лития или L-трийодтиронина (Т₃) к ТЦА. Комбинированное лечение относится, в основном, к назначению более чем одного антидепрессанта. С появлением новейших препаратов число допустимых методов потенцирования и количество возможных комбинаций значительно возросло. Однако лишь немногие из этих методик хорошо изучены и рекомендованы в клиническую практику.

3. Изменение терапии — замена основного препарата на препарат, относящийся к другому классу. Например, если первый курс проводился СИОЗС, то переход осуществляется на бупропион, ребоксетин или венлафаксин. Однако, если первый препарат не подошел пациенту вследствие побочных эффектов, то другой препарат того же класса, в случае его переносимости, может оказаться эффективным. По невыясненным причинам, возможно, вследствие незначительных фармакодинамических различий между отдельными препаратами СИОЗС, некоторым пациентам, не отреагировавшим на первый курс терапии, бывает достаточно перехода на другой СИОЗС. Если, несмотря на добавление или изменение терапии, сохраняются выраженные депрессивные симптомы, следует взвесить степень риска дополнительной терапии (основанной на выраженности симптомов и отставленности во времени терапевтического эффекта) по сравнению с применением ЭСТ.