Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)

Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от ряда факторов. Главные из них — наличие или отсутствие физической зависимости от опиоидов, степень толерантности к ним, а также состояние соматического, неврологического и психического здоровья индивида.

У начинающего потребителя опиоидов в период сформированной психической, но при отсутствии явной физической зависимости от наркотика введение последнего сопровождается выраженным аффектом удовольствия. У привычного потребителя ПАВ, находящегося в далеко зашедшей наркотической зависимости, это чувство в значительной степени притуплено, и очередная доза наркотика призвана не столько доставить удовольствие, сколько избавить больного от психофизического дискомфорта, связанного с синдромом отмены. Здоровые лица, не имеющие предрасположения к злоупотреблению и опыта потребления наркотиков с медицинской целью, зачастую вообще не испытывают субъективно приятных ощущений при введении опиоидов или испытывают неприятные.

Симптомы острой опиоидной интоксикации приведены ниже: специфическое кратковременное инициальное психофизическое ощущение («приход»); эйфория, чувство безмятежности; сонливость, «клевки носом»; равномерное сужение зрачков; нечувствительность к боли; урежение дыхательных циклов; подавление кашлевого рефлекса; тошнота и рвота; сухость во рту; характерное покалывание в коже или кожный зуд; снижение температуры тела; постуральная гипотензия; избирательное снижение тонуса скелетной мускулатуры; уменьшение продольной перистальтики кишечника и запоры; спазм желчевыводящих путей; задержка мочи; замедление электроэнцефалографических ритмов; сокращение продолжительности REM-фазы сна.

Типичным проявлением начальной фазы опьянения опиоидами служит кратковременное и близкое к экстатическому переживание наслаждения, обозначаемое потребителями наркотиков словом «приход». Крайняя интенсивность этого переживания делает его сопоставимым с сексуальным оргазмом (Winger et al., 1992). Острое психотропное действие опиоидов сопровождается ощущением толчка или горячей волны, возникающих в животе (чаще всего в эпигастрии) и распространяющихся по всему телу, а также ощущением покалывания или зуда в коже. Ежедневное употребление наркотика толерантными лицами приводит к притуплению или даже полному исчезновению этого феномена.

Как указывалось выше, в зрелых стадиях опиоидной зависимости у больных меняется симптоматика наркотического опьянения, это состояние приобретает стертый характер, субъективные эффекты наркотиков утрачивают яркость и прежнюю интенсивность. В частности, практически исчезает «приход» как один из наиболее привлекательных компонентов действия наркотиков. Этот феномен проявляется в виде описанного И. Н. Пятницкой (1994) облигатного для алкоголизма и наркомании синдрома измененной реактивности. Многие больные наркоманией декларируют отсутствие потребности в удовольствиях и объясняют систематическое употребление опиоидов необходимостью предупреждения или преодоления тягостного абстинентного дискомфорта. Наряду с этим пациенты нередко признают, что надежда вновь испытать интенсивное и крайне притягательное начальное действие наркотика никогда их не оставляет. Желание вновь и вновь испытывать это состояние — один из основных мотивов больных наркоманией в тех случаях, когда они обращаются за врачебной помощью не для полного отказа от

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

опиоидов, а для уменьшения толерантности к ним, т. е. ради того, что на жаргоне потребителей наркотиков именуется «омоложением» или «сбросом дозы». Однако многие лица с опиоидной зависимостью, употребляющие, по их мнению, наркотики исключительно с целью избавления от абстинентного дискомфорта и стремящиеся к полному отказу от ПАВ, в процессе лечения демонстрируют характерную смену мотивационных установок. По мере редукции тягостной абстинентной симптоматики и нормализации психофизического самочувствия эти пациенты, еще недавно декларировавшие благие намерения, начинают (и нередко неожиданно для себя) вновь испытывать стремление к наркотическому удовольствию или, иными словами, первичное влечение к наркотику.

Характерные симптомы наркотического опьянения — эйфория, ощущение приятной расслабленности и блаженства. Эти аффекты сочетаются с отсутствием проявлений психофизического дискомфорта, снижением концентрации внимания. Перечисленные психические явления сопровождаются чувством тяжести в конечностях.

Внешний,вид индивида, находящегося в состоянии опиоидной интоксикации, отражает благодушие и умиротворенность. Характерный признак такой интоксикации — сонливость или (при высокой дозе наркотика) сон различной глубины. Дремота и засыпание могут внезапно (спонтанно или под воздействием внешних стимулов) сменяться повышением уровня бодрствования. В беседе с врачом пациент, находящийся в состоянии наркотического опьянения, то и дело прикрывает глаза и «клюет носом». Повышение голоса собеседника или тактильное раздражение позволяют больному легко выйти из состояния дремоты и продолжить общение.

Лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, обычно не проявляют инициативы в беседе, довольствуясь ощущениями, полученными от наркотика, но охотно поддерживают предложенный разговор и даже становятся болтливыми. Их суждения отличаются поверхностным характером и хвастливостью, отражают завышенную самооценку.

Выраженная лабильность уровня сознания относится к специфическим признакам опиоидной интоксикации. Алкогольное опьянение, а также интоксикация снотворно-седативными средствами характеризуется значительно меньшей способностью больных к «пробуждаемости».

«Пробуждаемость» и сохранность болеутоляющего действия при ясном сознании составляют принципиальное отличие опиоидов от средств для наркоза.

Острая опиоидная интоксикация сопровождается избирательным снижением тонуса лицевой и шейной мускулатуры при относительной сохранности тонуса мышц и конечностей, в связи с чем больные наркоманией могут засыпать стоя.

Благодаря ощущению психофизического комфорта и эмоциональной приподнятости у больных опийной наркоманией в состоянии наркотического опьянения редко возникают дисфорические состояния и агрессия в отношении окружающих. Как правило, насильственные преступления совершаются больными при отмене наркотика, когда резко усиливается раздражительность и повышается готовность к эксплозивным реакциям.

У здоровых лиц с отсутствием толерантности опиоиды могут вызывать страх, тревогу, зрительные галлюцинации и другие негативные психопатологические феномены, вплоть до развития острого психоза.

Полные опиоидные агонисты — морфин и его аналоги — редко проявляют психото-миметические эффекты. Последние более характерны для парциальных агонистов опио-идных рецепторов и препаратов смешанного (агонист-антагонистического) действия, таких как меперидин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Психотомиметическое действие некоторых опиоидов принято объяснять, в числе прочих гипотез, агонистическим влиянием этих препаратов на а-рецепторы (Martin, 1983).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Характерный клинический признак опиоидной интоксикации — миоз, степень которого определяется дозой наркотика и индивидуальной чувствительностью к нему, а также снижением остроты зрения. Типична сухость кожи и слизистых, субъективно ощущающаяся как сухость во рту. Температура тела под действием опиоидов снижается.

Тошнота и рвота, обусловленные влиянием опиоидов на хеморецепторы триггер-зоны, развиваются у здоровых индивидов, а у лиц с опиоидной зависимостью отмечаются сравнительно редко.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений у здоровых лиц в состоянии наркотического опьянения снижаются, тогда как у толерантных к опиоидам лиц могут практически не изменяться.

Опиоидная интоксикация характеризуется и замедлением кишечной моторики. У здоровых лиц под действием наркотика возможна задержка мочи (более подробно физиологические эффекты морфина и его аналогов рассмотрены выше, в первом разделе настоящей главы).

Синдром отмены опиоидов

Синдром отмены (опиоидный абстинентный синдром, ОАС) обычно развивается через 6-18 часов после употребления последней дозы опиоидов. Темпы развития синдрома отмены определяются рядом факторов, и в первую очередь — фармакокинетичес-кими особенностями опиоидов: например, при зависимости от метадона состояние отмены имеет более отставленное начало, чем при внутривенном введении препаратов снотворного мака или (тем более) героина. Психоактивные добавки к опиоидам (например, производные бензодиазепина или антигистаминные средства) также могут увеличивать продолжительность их психотропного действия.

Пик абстинентных проявлений в типичных случаях героиновой наркомании отмечается через 48-72 часа после употребления последней дозы наркотика. В связи с аггравационным поведением больных опийной наркоманией и свойственной многим из них фобией отмены (подробно охарактеризованной в следующем разделе) субъективное восприятие развивающегося абстинентного синдрома может иметь антиципационный (опережающий) характер, что необходимо учитывать при лечении лице опиоидной зависимостью.

Физиологические и психопатологические признаки состояния отмены опиоидов в известной мере представляют собой противоположность основным симптомам наркотического опьянения. Если во время наркотического опьянения АД и ЧСС снижаются, то абстинентное состояние характеризуется артериальной гипертензией и тахикардией.

Как уже указывалось выше, у лиц с высокой толерантностью к опиоидам и далеко зашедшей опиоидной зависимостью колебания гемодинамических показателей при чередовании состояний наркотического опьянения и синдрома отмены могут быть выражены незначительно.

Снижение чувствительности дыхательных центров к повышенной концентрации двуокиси углерода в крови под действием опиоидов сменяется ее увеличением, что обусловливает возникновение тахипноэ. Угнетение кишечной перистальтики и запоры, развивающиеся под действием морфина и его аналогов, в период отмены наркотика сменяются усилением моторики кишечника и диареей и т. д. К примерам подобного рода относится возникновение в структуре абстинентного синдрома эрекции и эякуляции у мужчин, оргазма и меноррагии у женщин. В числе немногих исключений — тошнота и рвота, характерная как для опиг 'тной интоксикации, так и д ■ cw'poMa отмены.

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

Основные проявления синдрома отмены опиоидов таковы: тревога, беспокойство; нервозность; раздражительность; укороченный и поверхностный сон; влечение к наркотику; мидриаз; снижение аппетита; повышение температуры тела; тахикардия; артериальная гипертензия; слабость; потливость; озноб; пилоэрекция («гусиная кожа»); зевота; слезотечение; ринорея и чихание; повышенная секреция бронхиальных желез, хрипы в легких; боли в туловище и конечностях; диарея; схваткообразные боли в животе; тошнота и рвота; учащенное дыхание; повышение тонуса скелетной мускулатуры; тремор; оживление сухожильных рефлексов; акатизия; сексуальные дисфункции.

Усиление психопатологических (в первую очередь тревожно-аффективных) проявлений синдрома отмены опиоидов обычно коррелирует с увеличением гемодинами-ческих показателей — АД и ЧСС (Бохан и соавт., 2005; Пронина, 2005).

Во многих случаях абстинентные состояния у больных опийной наркоманией характеризуется обезвоживанием, кетоацидозом и появлением кетоновых тел в моче. В крови нередко определяется лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ.

Синдром отмены опиоидов характеризуется снижением иммунной защиты, что, по-видимому, объясняется снижением общих компенсационных возможностей организма в связи с абстинентным физиологическим стрессом. Недостаточность иммунного ответа обусловливает относительную легкость возникновения пневмонии и других воспалительных заболеваний внутренних органов в период острых абстинентных проявлений. В то же время инфекционно-воспалительные процессы у больных опийной наркоманией нередко носят стертый характер и проявляются умеренными величинами лабораторных показателей (что, возможно, также объясняется изменением общей реактивности и вялостью иммунного ответа).

Продолжительность ОАС определяется фармакокинетическими особенностями опиоидов и тяжестью физической и психической зависимости, сформированной в ходе злоупотребления ими. Немаловажное значение имеет характер лечения (в тех случаях, когда оно проводится). При лечении абстинентных состояний они продолжаются, в зависимости от характера терапии, 3-10 дней и редко затягиваются до 12-15 дней; в отсутствие лечения продолжительность этих расстройств может в значительной степени возрастать.