Обеспечение диалектического равновесия

Главная задача супервизии и консультирования терапевта состоит в обеспечении диалектического равновесия для каждого терапевта, чтобы удержать его в рамках диалектической терапии. При жестком, поляризованном, экстремальном поведении пациента терапевту может быть очень трудно сохранять гибкость. Когда пациент проявляет агрессию по отношению к терапевту, отказывается сотрудничать или регрессирует, вместо того чтобы прогрессировать, терапевты нередко бросаются в крайность – отстраняются от пациента, отвечают агрессией на агрессию или хотят отказаться от пациента. Часто случается, что на собраниях моего терапевтического коллектива терапевт говорит: «Я готов убить эту пациентку; что говорит на этот счет ДПТ?» Члены терапевтического коллектива принимают вызов. Они валидируют позицию терапевта и работают над разрешением проблемы. Члены терапевтического коллектива применяют стратегии ДПТ друг к другу.

Если пациент переживает парализующий его способности кризис, считает себя неспособным справиться с проблемой, терапевт нередко сдвигается к противоположному краю диалектических «качелей» и становится чересчур заботливым. Такой терапевт приходит на собрание терапевтического коллектива и говорит: «Я готов убить каждого из вас, кто плохо обращается с моей пациенткой; что говорит по этому поводу ДПТ?» Задача терапевтического коллектива ДПТ в этом случае – признать обоснованность реакции терапевта и найти контраргумент, который поможет ему занять более уравновешенную позицию. Группа применяет стратегии ДПТ к терапевту.

Очень важно, чтобы супервизоры и консультанты помнили парадокс ДПТ: изменение может произойти только в контексте принятия. Поэтому важная роль консультантов – выявить обоснованные реакции терапевта и рассмотреть их на консультативном собрании по обсуждению клинических случаев. Задача консультантов включает также помощь терапевту в проведении адекватных изменений в терапии, чтобы она была максимально эффективной для пациента. Иногда консультанты встают на сторону пациента, защищая его позицию перед жестким терапевтом. В других случаях они думают о долговременных последствиях и отстаивают необходимость решительных мер.

Консультативная группа по обсуждению клинических случаев в контексте клиники или другой программы обычно располагает двумя источниками информации о пациенте и его терапии. Один из источников – обзор данного случая, сделанный терапевтом, второй – взаимодействие терапевта с другими членами программы. На основании всей доступной информации группа применяет стратегии ДПТ, помогая каждому терапевту принять себя и изменить терапевтические стратегии таким образом, чтобы добиться максимальной эффективности. Используя выражение моей коллеги Келли Кернер, члены терапевтического коллектива ДПТ действуют с «сердечной беспощадностью» – как удерживая терапевта в рамках ДПТ, так и помогая пациентам.

Работа над проблемой «раскола персонала»

«Раскол персонала», как уже упоминалось, это известное явление, при котором специалисты, занимающиеся терапией пограничных пациентов, начинают спорить и ссориться из-за пациента, терапевтического плана или поведения других специалистов по отношению к пациенту. Ответственность за разногласия среди специалистов затем перекладывается на пациента, которого обвиняют в разногласиях; отсюда выражение «раскол персонала».

Например, наша группа работала с пациенткой стационара, которую готовили к выписке. Один из членов группы проводил диагностическое интервью с пациенткой, когда вмешалась медсестра стационара. Она полагала, что в интервью нет необходимости. Позже мы узнали, что специалист стационара, который занимался пациенткой, считал поведенческую терапию в данном случае неэффективной. Пациентка и члены моей группы возмутились. Затем стационар направил пациентку на амбулаторную терапию в той же клинике, запретив ей проходить мою программу. Теперь возмутилась руководитель амбулаторного отделения – ведь направление из стационара фактически отказывало ей в праве разработать собственный план терапии пациентки. На собрании персонала решили, что пациентка действительно страдала ПРЛ, поскольку ей удалось «расколоть» персонал еще до того, как она покинула стационар.

В ДПТ споры среди членов персонала и различия в точках зрения, традиционно связанные с «расколом персонала», рассматриваются как неудачи синтеза и ошибки в межличностных процессах персонала, а не как проблемы пациента. Персонал «раскалывается» сам. Мнение о том, что в «расколе» виноват пациент, подозрительно напоминает тип мышления, который терапевты хотят изменить у своих пациентов, когда те винят в своих проблемах других людей или внешние события. В ДПТ членов персонала побуждают использовать свои межличностные навыки и решать подобные проблемы по мере их возникновения. Различные мнения терапевтов относительно пациента рассматриваются как диалектические полюса с потенциально равнозначной обоснованностью. Таким образом, начало диалога между членами персонала – признание того, что возникла поляризация, а также имплицитное (если эксплицитное невозможно) допущение, что разрешение противоречий требует стремления к синтезу.

Имеется множество факторов и несколько сценариев «раскола персонала». В большой степени «раскол» связан с тем фактом, что отношения терапевтов к пациентам колеблются примерно так же, как отношения пациентов к терапевтам – от идеализации до полного пренебрежения. «Волновая структура» установок определяется колебаниями от одной крайности (мнение о том, пациент прилагает недостаточно усилий) к другой (что пациент слишком хрупок и слаб, мир слишком жесток к нему и персоналу следует проявлять больше заботы и внимания). Один распространенный сценарий включает два фактора. Во-первых, интенсивность страданий и их выражение пациентом вызывает столь же сильное желание помочь пациенту и избавить его от боли. Неспособность добиться этого вызывает глубокое чувство неудачи и тревоги, особенно когда пациент сообщает о своих страданиях через суицидальные угрозы. Во-вторых, разные терапевты, работающие с одним и тем же пациентом, относятся к нему по-разному; эти разные установки асинхронны и представляют собой противоположные точки «волны». Схема такого состояния представлена на рис. 13.2 как различие установок члена персонала А и члена персонала Б. Интенсивность «раскола» зависит как от силы выражения своих страданий пациентом, так и степени дискомфорта терапевта, вызванного страданиями пациента. ДПТ решает эту проблему, находя возможность синтеза «жесткой» и «мягкой» позиций. На рис. 13.2 показано, что член персонала В мог бы помочь членам персонала А и Б достичь синтеза.

Второй сценарий относится к жалобам пациента одному специалисту («хороший терапевт») на ужасное поведение другого («плохой терапевт»). Если «хороший терапевт» находится на точке волны мягкого отношения к пациенту, ему особенно легко возмутиться поведению «плохого терапевта». Эта тенденция усиливается, когда положение серьезное (например, при суицидальности пациента), а «плохой терапевт» находится на точке жесткого отношения к пациенту. Опять-таки, ДПТ разрешает такую ситуацию путем нахождение синтеза. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев находит основания как обоснованности жалоб пациента, так и обоснованности поведения обвиняемого терапевта. Обидчивость «плохого терапевта», конечно же, не способствует нахождению синтеза. В такой ситуации поможет соглашение о подверженности терапевта ошибкам (терапевты могут ошибаться) и соглашение о феноменологической эмпатии (терапевты пытаются взглянуть на ситуацию глазами пациента).

Рис. 13.2. Схема возможного сценария «раскола персонала». Волновая картина установок разных членов персонала относительно пациента