Второй этап: ослабление посттравматического стресса

Второй этап терапии, который начинается только тогда, когда предыдущее целевое поведение находится под контролем, включает непосредственную работу над посттравматическим стрессом. Некоторые могут оспаривать статус посттравматического стресса как цели второго этапа. Те, кто считает ПРЛ особой разновидностью посттравматического стрессового расстройства, могут предположить, что лечение ранней травмы, особенно вследствие сексуального насилия, должно быть высшим приоритетом терапии – как только эта проблема разрешается, все остальные проблемы также становятся разрешимыми. Хотя я отношусь к этой точке зрения с некоторым пониманием, я считаю, что ввиду результирующего хаоса в жизни пациента и высокого суицидального риска для лечения посттравматического стресса следует очень тщательно выбирать время.

Мой опыт показывает, что в тех случаях, когда терапевты начинали работу со «вскрытия», когда терапия с самого начала была направлена на обсуждение детских травм (включая сексуальное, физическое насилие, эмоциональные травмы или заброшенность), многие из пациентов просто не могли перенести повторное возвращение к травматическим событиям. Наоборот, такой подход часто приводил к высокой суицидальности, парасуицидальным действиям, близким к летальным, навязчивому членовредительству или к (возобновлению) госпитализации. Поэтому ДПТ не сосредоточивается на травматическом стрессе до тех пор, пока пациент не будет обладать необходимыми способностями и «подпорками» (как в контексте терапии, так и вне его), которые позволят успешно излечить травму. Удовлетворительный прогресс на первом этапе терапии подготавливает пациента для последующей работы над травматическим опытом. Выражаясь терминами психодинамики, пациент должен обладать необходимой силой Эго для прохождения терапии.

Это, конечно же, совсем не означает, что на первом этапе терапии травма игнорируется, если пациент обращает внимание терапевта на эту проблему. Однако действия терапевта в подобной ситуации зависят от связи травматического опыта с другими видами целевого поведения. Если последействия травмы (воспоминания, самообвинение, эмоциональные реакции на ассоциирующиеся с травматическим опытом раздражители и т. д.) функционально связаны, например, с последующим суицидальным поведением, тогда им уделяется такое же внимание, как и любым другим факторам суицидального поведения, т. е. направленностью терапии становится связь последствий травмы с последующим суицидальным поведением. В любом случае болезненные последствия травмы, если они проявляются во время терапии, рассматриваются как проблемы, требующие разрешения (т. е. как поведение, ухудшающее качество жизни). Одной из составляющих терапии обычно выступает формирование навыков перенесения дистресса и навыков психической вовлеченности (подробнее об этом можно прочитать в главе 5), которые необходимы для устранения посттравматического стресса. Терапевт очень гибко подходит к лечению дисфункциональных видов поведения и эмоциональных паттернов (подход «здесь и сейчас»). Хотя связь между нынешним поведением пациента и предыдущими травматическими событиями, включая ранний травматический опыт, может изучаться и фиксироваться, терапия имеет выраженную направленность на анализ взаимосвязей между мыслями, чувствами и видами поведения пациента в настоящее время, а также на принятие и изменение нынешних паттернов реагирования. Переориентация основных видов терапевтической деятельности на полученную ранее травму – это то, чего терапевт не делает на первом этапе терапии. Опять-таки, основное правило здесь – не заниматься травмой до тех пор, пока пациент не сможет справиться с последствиями вскрытия этой травмы.

Поскольку ослабление реакций посттравматического стресса относится к среднему этапу терапии, эта деятельность часто начинается, приостанавливается, а затем начинается заново. Многим пациентам приходится работать над этой проблемой всю жизнь, то оставляя ее, то возобновляя свои усилия. Некоторые индивиды могут начинать лечение, будучи готовыми ко второму этапу: они не вовлечены в активное суицидальное поведение, могут работать над терапевтическими задачами, обладают необходимыми ресурсами и стабильностью. И наоборот, некоторые пациенты, которые кажутся готовыми для работы над задачами второго этапа терапии, на самом деле могут быть на это неспособны. Их воспринимаемая компетентность может ввести в заблуждение и терапевтов, и их самих. Иногда терапевт даже не подозревает о том, что пациент соответствует диагностическим критериям ПРЛ, пока попытки разрешения ранних травм не вызовут чрезмерных реакций, характерных для первого этапа. Это особенно вероятно, если терапевт не провел всесторонней клинической оценки в начале терапии. Как я уже упоминала, в контексте поддерживающих и обучающих отношений и при слабом или нулевом межличностном стрессе у индивидов с ПРЛ иногда наблюдается вполне нормальное функционирование. Хотя пациент может испытывать чрезвычайные внутренние страдания, терапевт порой не замечает дистресса пациента до тех пор, пока не произойдет повторная экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей.

Однако на втором этапе терапии терапевтическая экспозиция необходима (подробное описание экспозиционных техник можно найти в главе 11). Дело в том, что другого способа работы над стрессовыми реакциями на такие раздражителями просто не существует. Для некоторых пациентов терапевтическая экспозиция должна быть постепенной и медленной, для других второй этап терапии может проходить довольно быстро. Продолжительность и темп терапии на втором этапе будут зависеть от тяжести полученной травмы и поведенческих и социальных ресурсов терапевта, позволяющих или не позволяющих пациенту справиться с терапевтическим процессом. Иногда терапевту и пациенту может быть полезно на некоторое время прервать терапию. Например, одной из моих пациенток потребовалось несколько лет для того, чтобы пройти первый этап терапии. Когда она наконец была готова сосредоточиться на тяжелом опыте сексуального насилия, которому подвергалась с девяти до тринадцати лет, я планировала двухмесячную поездку за рубеж. Страх пациентки по поводу того, что она останется наедине со своим кризисом как раз в то время, когда я буду в отъезде, был настолько велик, что она не смогла в полную силу работать над задачами второго этапа. Мы договорились, что пациентка будет посещать меня раз в месяц, пока я не уеду, а ко второму этапу терапии мы приступим после моего возвращения. Пациентка продолжала посещать поддерживающую групповую терапию. Другая пациентка оставила терапию после почти полного завершения первого этапа лечения. Во время «отпуска» она прошла программу лечения от алкогольной зависимости. Затем мы возобновили терапевтическую работу над исправлением последствий травматических отношений с ее родителями.

Очень важно, чтобы терапевт не путал успешное завершение первого этапа терапии (адекватное совладание с реакциями посттравматического стресса) и успешное окончание терапии. Хотя после удовлетворительного завершения первого этапа лечения пациент обладает стабильностью, необходимой для налаживания полноценной жизни, сами паттерны посттравматического стресса (которые рассматриваются в главе 5) остаются источником значительной эмоциональной боли и страданий. Хотя некоторые индивиды могут быть способны переносить длительные периоды сильной боли и страданий, другие пациенты в конце концов вернутся к поведению первого этапа, чтобы облегчить боль или добиться помощи. Таким образом, достижения первого этапа терапии могут быть утрачены, если второй этап не будет пройден надлежащим образом.