Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика. На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный

ЭТАЛОН ОТВЕТА

ЗАДАЧА №7

На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Элевация сегмента ST в отведениях V₁-V₅, дискордантная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Такая графика ЭКГ может быть обусловлена острым коронарным синдромом c элевацией сегмента ST в переднее-пеергородочно-верхушечных отделах левого желудочка.

Предварительный диагноз.

ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в области передне-перегородочно-верхушечных отделов левого желудочка. Неосложненное течение.

 

Лечение.

1). Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.

2). Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС, АД, SpO₂ (пульсоксиметрия). Если SpO₂<90% – ингаляция О₂ через носовые катетеры, при неэффективности – через маску.

3). Медикаментозная терапия:

1. Устранение болевого синдрома. Морфина сульфат (1%, 1,0) в дозе 2-4 мг внутривенно медленно, которую можно вводить повторно через 5-15 мин, при недостаточном эффекте ­ через 5-10 минут – повторное введение (до общей дозы 10 мг).

2. Антитромбоцитарные средства с целью уменьшения агрегации тромбоцитов, профилактики ретромбоза и рецидива ИМ – 325 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать, клопидогрель в начальной нагрузочной дозе 300 мг

3. Реперфузия путем ПКВ (лучше), или при невозможности – тромболизис альтеплазой (по схеме: 15 мг в/в болюс, затем 50 мг в/в капельно за 30 минут, потом 35мг мг в/в капельно за 1 час). При отсутствии альтеплазы – тромболизис стрептокиназой (по схеме: в/в капельно 1500000 МЕ в течение 60 мин).

4. Прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин).

Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50‑70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут.

Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 часов в течение госпитального периода, но не больше 8 суток).

5. b ‑Адреноблокаторы с целью профилактики аритмий, уменьшения ишемии миокарда, предупреждения реинфаркта и улучшения отдаленного прогноза в отношении выживаемости и реинфаркта. Метопролол в начальной дозе 6,25мг 2 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 75 мг 2 раза в сутки или максимально переносимой дозы.

6. Ингибиторы АПФ с целью улучшения ближайшего прогноза в отношении выживаемости. Каптоприл в начальной дозе 6,25мг 3 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 50 мг 3 раза в сутки или максимально переносимой дозы.

7. Нитраты для устранения и предупреждения ишемии миокарда. Нитросорбид 10мг 3 раза в сутки.

8. Статины для профилактики рецидива инфаркта миокарда. Симвастатин 40 мг 1 раз в сутки, или аторвастатин 20 мг в сутки. После планового определения сывороточного содержания общего холестерина или холестерина ЛПНП, при необходимости – коррекция дозы.

 

 

 

ЗАДАЧА № 7 – ЕКГ

 

 

 

ЗАДАЧА № 11

Больной 56 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, дискомфорт в области сердца, слабость. 2 месяца назад перенес инфаркт миокарда. В течение 5 лет у больного гипертоническая болезнь.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Пульс 115 в 1 мин, аритмичный, ЧСС 130 в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст. Акроцианоз. При перкуссии сердца границы расширены влево на 2 см. При аускультации сердца І тон на верхушке ослаблен, акцент ІІ тона на аорте. Отеки голеней.

ЭКГ прилагается.