Медицинская психология и клиническая психология

В зарубежной психологии область психологии, которая в отечественной науке относится к «медицинской психологии», чаше всего носит название «клиническая психология». При этом различные психологические школы предмет клинической психологии понимают по-разному. Одни исследователи считают, что клиническая психология должна изучать психические расстройства при различных заболеваниях. Другие утверждают, что клинические психологи должны заниматься исследованием особенностей личности и психологическим консультированием. Третьи, основываясь на бихевиористском подходе, объявляют задачей клинической психологии разработку способов устранения признаков дезадаптивного поведения. Современное представление в отечественной психологии сводится к пониманию клинической психологии как области медицинской психологии, прикладное значение которой

7.3. Медицинская психология

определяется потребностями клиники — психиатрической, соматической и неврологической, что привело к формированию вполне самостоятельных разделов клинической психологии: патопсихологии, нейропсихологии и соматопсихологии.

Предмет и основные проблемы медицинской психологии

Предмет медицинской психологии — изучение особенностей возникновения и развития нарушений психической деятельности человека и роли внешних и внутренних факторов в патогенезе и лечении этих нарушений. Основные проблемы медицинской психологии:

• исследование влияния заболеваний на психику человека и его поведение;

• анализ влияния психологических факторов на возникновение, развитие и лечение болезней;

• изучение роли психического в качестве фактора, противостоящего возникновению и течению заболеваний;

• изучение проявлений и динамики нарушений психики при различных заболеваниях;

• исследование влияния особенностей взаимоотношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой на процесс выздоровления.

Круг перечисленных основных теоретических проблем медицинской психологии, выступающих в качестве ее целей, дополняется прикладными задачами разработки принципов и методов психологического исследования в клинике, а также вопросами создания и изучения психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Разделы медицинской психологии

Патопсихология

Патопсихология, согласно Б.В. Зейгар-ник (1986), изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерно-

стями формирования и протекания психических процессов в норме.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом — нарушениями психической деятельности. Различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром), основываясь при этом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь главным образом своими, психологическими, методами и понятиями.

Основным исследовательским методом в патопсихологии является патопсихологический эксперимент (Б.В. Зейгарник), в котором может быть использован любой психодиагностический инструмент, их «батарея» или диагностическая процедура для изучения психодиагностической системы познавательных процессов и «отношений личности» (В.Н.Мясишев). Прикладное значение патопсихологии особенно высоко в психиатрии как для установления степени и определения структуры интеллектуального дефекта, так и при проведении экспертизы, а также при оценке эффективности лечения.

Нарушения сознания

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам патопсихологии. Клиницисты выделяют разные формы нарушения сознания.

Оглушенное состояние сознания. Резко повышается «порог» для всех внешних раздражителей, затрудняется образование ассоциаций. Чаше всего встречается при острых нарушениях ЦНС, инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Делириозное помрачение сознания. Этому состоянию свойственна ложная ориентировка во времени и пространстве. Наблю-

7. ОСНОВНЫЕ ОТРАСЛИ ЛСИХОЛС'-

дается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического плана,

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром внезапно наступает, протекает непродолжительное время и столь же внезапно прекращается, вследствие чего его называют транзисторным, т. е. преходя-шим.

Деперсонализация. Сопровождается чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны.

Нарушения личности

Классификация личностных нарушений по-прежнему остается одной из нерешенных и спорных вопросов в медицинской психологии. Ниже приведены те личностные изменения, анализ которых может быть проведен в рамках наиболее разработанных в отечественной психологии подходов — системного и деятельностного.

Нарушение структуры иерархии мотивов. Изменение иерархии и опосредован-ности мотивов означает нарушение сложной организации деятельности человека-Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают «дальние» мотивы, некая потребность (в случае, например, алкоголизма) переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного.

Формирование патологических потребностей и мотивов. Известно, что под воздействием различных стрессоров самосознание человека может меняться. Оно также может меняться в результате нарушения рефлексии. Искаженное отражение собственной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер изменения «физического образа-Я», которое описано в психиатрической литературе в виде не только синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии.

Нарушение смыслообразования. ОслаС.-ние и искажение побудительной и смыс.-образующей функций мотива приводи: нарушениям деятельности. Это выражает в одних случаях в том, что смыслообраз;. • щая функция мотива ослабляется, мот; превращается только в знаемый. Так, бол ной знает, что к близким надо хорои относиться, но при этом он оскорбляет избивает свою мать. В других случаях н, блюдается сужение круга смысловых с«разований: мотив, сохраняя до известие степени побудительную силу, прида! смысл относительно меньшему кругу «i лений, чем до заболевания. В рез>.:ьта1 многое из того, что ранее имело для сод ного личностный смысл, постепенн: ти ряет его. Исчезает и побудительная:-j мотива.

Нарушение саморегуляции и ния. Проблема опосредования при анализе вопроса о компенсаторных защитных механизмах. Необходимо;: учитывать процесс саморегуляции особен но отчетливо выступает при исследовани больных, находящихся в реактивном ее стоянии после психических травм. Пр этом состоянии отмечается фиксирован ность на травмирующих переживания; преобладает чисто эмоциональная оиенк ситуаций. Нарушение саморегуляции прс явилось и при исследовании соотношени дальних целей и осуществляемой деятель ности. Так, у больных эпилепсией и шизо френией (М. Стехлик, 1984) дальние цел не участвуют в регуляции их поведенш Первоначально у больных шизофрение: теряется смыслообразующая функци дальних целей, у больных эпилепсие! дальние цели, так же как и их деятель ность, становятся инертными,

Нарушение критичности и спонтанност поведения. Нарушение критичности про является по-разному: оно может быт представлено в виде нецеленаправленны: действий, расторможенности поведения нецеленаправленности суждений, когд; человек не сравнивает свои действия < ожидаемыми результатами, не замечае-своих ошибок и не исправляет их. Аспон танность поведения сопровождается таким! симптомами, как ситуационное поведени< и персеверации. Ситуационое поведени!

7,3. Медицинская психология

выражается в тенденции к чрезмерно быстрой смене реакций. Симптом персеверации был описан А.Р.Лурией в 1943 г. на примере больных с нарушением премотор-ной зоны мозга. Выполнив какой-либо компонент движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. Как ситуационное поведение, так и персеверации являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замешается действиями, не имеющими смыслообразующего мотива.

Нарушение формирования характерологических особенностей личности. А.Е. Личко (1979), пишет, что «значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы». Существует иной подход к проблеме формирования характера. С.Л. Рубинштейн (1976) отмечает, что узловой вопрос заключается в том, как мотивы (побуждения), характеризующие не столько личность, сколько обстоятельства, в которых она оказалась по ходу жизни, превращаются в то устойчивое, что характеризует данную личность. Исследование характера и его формирование должно было бы сосредоточиться в первую очередь на проблеме перехода ситуационно, с течением обстоятельств, порожденных мотивов (побуждений) в устойчивые личностные побуждения.

Нарушения восприятия

Агнозия. Это затрудненность узнавания предметов, звуков. При агнозиях наблюдается нарушение функций обобщения и условности в сфере восприятия — специфически человеческих характеристик процесса.

Нарушение мотивационного компонента восприятия. Е.Т. Соколова (1976), исследуя роль мотивационного компонента в структуре восприятия, выявила особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразуюшей функции мотива у больных эпилепсией и шизофренией. Так, изменение мотивации обусловливает изменение места и содержания восприятия

20 Современная психология

в структуре деятельности. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.

Нарушения памяти

В исследованиях патологии памяти наиболее важными представляются следующие вопросы:

а) проблема строения мнестическоЙ деятельности: опосредованного и неопосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;

б) вопрос о динамике мнестического процесса;

в) вопрос о мотивационном компоненте памяти.

Нарушения непосредственной памяти. «Корсаковский синдром». Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение запоминания текущих событий, при которых относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый «корсаковский синдром», который был описан С.С. Корсаковым в 1887 г. при тяжелых алкогольных интоксикациях. В случае корсаковского синдрома забывание недавнего прошлого является скорее следствием дефекта воспроизведения. Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает низкое плато без наращивания. Прогрессирующая амнезия. В этих случаях расстройства памяти распространяются не только на текущие события, но и на прошедшие. Подобные нарушения встречаются при психиатрических заболеваниях позднего возраста.

Нарушение динамики мнестической деятельности. Проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости. Один из показателей нарушения динамики мнестической деятельности — возможность ее улучшения при применении средств опосредования.

Нарушение опосредованной памяти. Исследования Г.В. Биренбаум (1934) с помо-