Загальний підхід до побудови системи медичного страхування

 

Галузь страхування — медичне страхування — на території України регулюється рядом нормативно-правових актів.

Конституція України:

Стаття 49. Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.

Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціальних, економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.

Держава створює умови для ефективного та доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно: існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

Кримінальний Кодекс України:

Стаття 184. Порушення права на безоплатну медичну допомогу.

Незаконна вимога оплати за надання медичної допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров'я, незаконне скорочення мереж державних і комунальних закладів охорони здоров'я карається штрафом до 1000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або виправними роботами на строк до 2 років.

Основи законодавства України про охорону здоров'я:

Стаття 4. "Основними принципами охорони здоров'я в Україні є:

...багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатона-чальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією та заохоченням підприємництва і конкуренції. "

Децентралізація державного управління, розвиток самоврядування закладів та самостійності працівників охорони здоров'я на правовій і договірній основі.

Стаття 18. Фінансування охорони здоров'я.

Усі заклади охорони здоров'я мають право використовувати... для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги в галузі охорони здоров'я.

Держава забезпечує створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян.

Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

Стаття 6.... страховиками є цільові страхові фонди... медичного страхування.

Розділ IV, стаття 21....страхові внески на загальнообов'язкове державне соціальне страхування залежать від його виду, встановлюються з кожного виду страхування, як правило, на календарний рік у відсотках.

Для роботодавців — до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам. Для фізичних осіб — до сум оподатковуваного доходу (прибутку).

Розділ VI, стаття 25. Медичне страхування. Обсяг послуг, що надаються за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, визначається базовою та територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, які затверджуються в порядку, встановленому законодавством.

Стаття 26. Характеристика страхових випадків та умови надання соціальних послуг і матеріального забезпечення особам за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням.

До страхових випадків, з настанням яких надається матеріальне забезпечення та соціальні послуги, належать:...хвороба.

Стаття 27. Підстави припинення виплаті надання соціальних послуг за загальнообов'язковим державним медичним страхуванням:

якщо страховий випадок стався внаслідок дії особи, за яку настає кримінальна відповідальність;

якщо страховий випадок стався внаслідок умисної дії особи;

внаслідок невиконання застрахованою особою своїх обов'язків щодо загальнообов'язкового державного соціального страхування.

Рішення Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 року:

визнати такими, що не відповідають Конституції України (є неконституційними), положення Постанови Кабінету Міністрів України "Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти" від 17 вересня 1996 року № 1138.

Рішення Конституційного Суду України від 29 травня 2002 року:

положення частини третьої статті 49 Конституції України "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" треба розуміти так, що в державних та комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги.

Постанова Кабінету Міністрів України "Про затвердження Порядку отримання благодійних (добровільних) внесків і пожертв від юридичних та фізичних осіб бюджетними установами і закладами освіти, охорони здоров'я, культури, науки, спорту та фізичного виховання для потреб їх фінансування".

Цей Порядок визначає вимоги до отримання, використання та обліку благодійних (добровільних) внесків і пожертв без-поседньо бюджетними установами і закладами освіти, охорони здоров'я, культури, науки, спорту та фізичного виховання.

Кошти благодійних внесків не можуть спрямовуватися на виплату заробітної плати працівникам установ і закладів освіти, охорони здоров'я, культури, науки, спорту та фізичного виховання.

Порівняльний аналіз законодавства показав, що в тому чи іншому законі існують взаємовиключні положення, які однаково стосуються як питань оплати за лікування, так і прав на медичну допомогу. Крім цього, лікувальна установа фактично не має права одержувати оплату за лікування ні від фізичних осіб, ні від юридичних, у тому числі страхових компаній.

Останнє Рішення Конституційного Суду відносно тлумачення 49 статті Конституції, на жаль, не тільки не розв'язало питання про медичну допомогу, а ще більш затягло цей гордіїв вузол, відіславши рішення цього питання до законодавчої влади, тобто до Верховної Ради України.

В Україні страхова галузь розвивається високими темпами порівняно зі світовими темпами розвитку. Кількість страхових компаній у 2004 році склала понад 350.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову „Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги „Асистанс-Україна". Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. „Асистанс—Україна" повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників.

13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийнята постанова "Про вдосконалення порядку надання медичної допомоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на території України". Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині державного кордону укласти відповідний договір страхування з державною акціонерною страховою компанією України з надання екстреної медичної допомоги іноземним громадянам — "Укрінмедстрах".

Комітет з питань медичного страхування при Лізі страхових організацій України разом з Українським медичним страховим бюро пропонує свій варіант законопроекту з обов'язкового медичного страхування. Відповідно до рішення Конституційного суду № Ю-РП/2002 від 29.05.2002 р. затверджені такі поняття, як „медична допомога" і „медична послуга". Таким чином, іде створення механізму сплати за медичне обслуговування. У цій ситуації необхідно виконувати ст. 7 Закону України „Про страхування".

У межах функціонування бюджетно-страхової моделі повинні працювати наступні структури:

* Українське медичне страхове бюро, яке повинно координувати діяльність страховиків, контролювати звітність, якість надання медичної допомоги, правила страхування та тарифи;

* Гарантійний фонд медичного страхування, який повинен формуватися за рахунок відрахувань від валових доходів страховиків за програмами обов'язкового медичного страхування, є позабюджетним, і кошти направляються на забезпечення гарантій у тому випадку, коли страхова компанія їх не виконує;

• страхові компанії, що мають ліцензії відповідно до чинного законодавства України, їх діяльність контролюється Держфінпослуг і координується Українським медичним страховим бюро;

• медичні установи, які контролюються Міністерством охорони здоров'я і взаємодіють з Українським медичним страховим бюро.

В умовах економічної нестабільності в країні, основною рисою якої є відсутність державних коштів, зростає потреба у плануванні ресурсів. Доцільним є також запровадження централізованої бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я з прямою формою організації фінансування із поступовим залученням на ринок медичних послуг страхових компаній.

Враховуючи нерозвиненість економічних і правових відносин в охороні здоров'я, розглядається модель акумуляції страхових коштів у єдиному фонді.

Фонд соціального медичного страхування — це самоврядна некомерційна організація, що є головним утримувачем коштів в охороні здоров'я і покупцем медичних послуг для населення.

Функціонування централізованого фонду медичного страхування з мережею регіональних, відносно автономних філій підвищує передбачуваність відшкодування витрат на медичну допомогу, мінімізує чисельність адміністративного апарату, що займається страхуванням і, відповідно, зменшує витрати на його утримання до 3-5%, тоді як в інших видах систем адміністративні видатки, заданими Міжнародної організації праці, поглинають 8—10% від загального обсягу видатків за страховими програмами.

Система охорони здоров'я повинна бути ефективною, якісною, сучасною, ресурсно забезпеченою. Щоб медична допомога стала такою, її потрібно докорінно реорганізувати. Але перш, ніж представити проект і завдання реорганізації, необхідно проаналізувати стан фінансів охорони здоров'я.

Україна, як і колишні соціалістичні країни Центральної і Східної Європи, а також колишні республіки СРСР, переживає період глобальних перетворень у всіх сферах життя, в тому числі і в охороні здоров'я. Майже повністю зруйнована попередня система, яка мала і позитивні сторони, хоча існувало і немало проблем. Сьогодні вони різко загострились у зв'язку з нестачею коштів.

Достатньо сказати, що навіть до зміни державних цін у квітні 1991 року потреба в фінансових ресурсах на розвиток охорони здоров'я перевищувала розмір фактичних бюджетних асигнувань не менше, ніж у три рази. Низькому рівню фінансування відповідали недостатній обсяг, якість і ефективність медичної допомоги.

Ця ситуація загострює проблему пошуку і впровадження нової і ефективної системи управління фінансовими та іншими видами матеріально-технічного забезпечення галузі.

Політика, яка проводилася державою після 1917 року, не визнавала створення медичними послугами нових вартостей.

Згідно з загальносоюзним класифікатором, який діяв до 1996 року, галузі народного господарства, з точки зору характеру суспільного розподілу праці й участі у створенні сукупного суспільного продукту і національного доходу, були поділені на сферу матеріального виробництва і невиробничу сферу. Протягом усього радянського періоду медицину зараховували до так званої невиробничої сфери, що підкреслювало її пасивну роль у народногосподарському комплексі. Такий підхід привів до того, що галузь була штучно ізольована від участі у ринкових перетвореннях, а це й обумовило такі швидкі темпи посилення кризи. І хоча відповідно до нового класифікатора видів економічної діяльності від 1996 року уже немає поділу на виробничу і невиробничу сфери, проблеми в охороні здоров'я від цього самі не зникли.

 

5.3.2. Принципові підходи до створення механізму функціонування

медичного страхування

 

Вся система організації охорони здоров'я колишнього СРСР базувалася на розподільчо-розпорядчому принципі управління. Вона була орієнтована на централізований механізм формування бюджету галузі.

Економічний механізм охорони здоров'я включав мобілізацію коштів населення і господарюючих суб'єктів до державного бюджету шляхом загального (нецільового) оподаткування. Подальший розподіл бюджетнихасигнуваньза галузями, включаючи і охорону здоров'я, проводився на рік вперед відповідно до ієрархічної структурно-функціональної системи.

В організації управління народним господарством у державному бюджеті ці кошти виділялись рядком (статтею) "Охорона здоров'я, фізична культура і спорт", звідки послідовно адресувались органам союзного, республіканського, обласного, міського і районного підпорядкування безпосередньо виробникам медичних послуг (установам охорони здоров'я) кошти планувались за статтями кошторисів майбутніх видатків, за нормативами, які не були орієнтовані на якість і кінцевий результат роботи. Матеріально-технічне медикаментозне забезпечення засновувалось на державному замовленні і фондових поставках за фіксованими цінами.

Така система базувалась на принципах наростання з року в рік недостатності фінансування охорони здоров'я, фінансування по „залишковому" принципу, невизнання створення галуззю цінностей, відчуження виробничої сфери і населення від покриття витрат на медичну допомогу і стимулювання її якості позабюджетними шляхами, волюнтаризм і диспропорції асигнувань у ключові і другорядні ланки мала виключно затратний характер. їй були притаманні неефективність використання ресурсів, застосування тільки адміністративних методів управління.

Доцільність вдосконалення економічного механізму функціонування галузі обумовило проведення в 1960—1980 рр. низки локальних, нереволюційного характеру економічних експериментів щодо розширення прав керівників установ охорони здоров'я, раціоналізації використання ліжкового фонду та ін.

Новий економічний механізм в охороні здоров'я — це загальна назва комплексу принципів і форм роботи установ охорони здоров'я на основі домінування економічних методів управління, а також перехід від жорсткого ієрархічно-галузевого до переважання територіальних принципів керівництва галуззю.

Основні його передумови реформування: перехід від виділення установам охорони здоров'я коштів з бюджету за окремими статтями видатків до фінансування їх на основі довгострокових стабільних нормативів, виконання робіт за договорами з підприємствами, організаціями, установами на госпрозрахунковій основі, використання різних форм господарювання, включаючи внутрішньо-системні орендні відносини, кооперативну індивідуальну трудову діяльність, використання подушного фінансування первинної (амбулаторно-поліклінічної) ланки охорони здоров'я.

Основним джерелом формування ресурсів охорони здоров'я в новій системі фінансування запишалися бюджетні ресурси, тому неприйнятними виявились для галузі моделі госпрозрахунку, які впроваджувалися в той час у народне господарство країни. З початку перетворень у межах нового господарського механізму все зупинилось на фазі споживання охороною здоров'я внутрішніх ресурсів. У результаті новий господарський механізм не поліпшив ні матеріального, ні фінансового забезпечення галузі, а головне — не підвищив якості і ефективності її роботи. В Україні, як і в Росії, виявилась теоретична і практична неспроможність цього механізму.

Надалі на підставі поверхового вивчення досвіду країн Європи і Північної Америки розпочалося впровадження медичного страхування. В 1997 році в медичних закладах України було запроваджено платні медичні послуги. Згодом їх перелік розширився. Та в лікарнях ним не обмежились. Запровадження платних послуг позитивного ефекту не дало. Навпаки, воно стало гальмом для розвитку приватної медицини, тому що виховувало негативне ставлення до всієї медицини загалом і до лікарів зокрема.

Країни, в тому числі й Україна, які намагалися вирішити проблеми дефіциту за рахунок надання платних послуг, зіткнулися з парадоксальними результатами. Запланованої економії бюджетних коштів, як правило, не досягалося, тому що кероване переміщення ресурсів у сферу платної медицини приводило до зростання частоти пізніх звернень до лікаря, збільшувалась частка запущених захворювань, які вимагали дорогого стаціонарного лікування. Врешті-решт, збільшувалась потреба в нових ресурсах на розвиток охорони здоров'я, посилювався тиск на державний бюджет.