Глава 6. Навязчивые явления

Навязчивые состояния (Балинский, 1858), обсессии или ананкастические явления — мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, движения, возникающие независимо и вопреки желанию, притом непреодолимо, и отличающиеся постоянством (Озерецков-ский, 1950). Больные относятся к ним критически, понимают их болезненный характер и бессмысленность, но освободиться от них не могут. Впервые были описаны Платтером в 1617 г. О навязчивостях, по мнению К. Schneider (1973), следует говорить в тех случаях, если «нечто» не может быть вытеснено из сознания, хотя оно представляется бессмысленным или не имеющим основания к тому, чтобы владеть сознанием. Приведем еще определение В. П. Осипова (1931): «Под навязчивыми явлениями подразумеваются такие представления и идеи, страхи или фобии и влечения, которые возникают в сознании страдающего ими человека независимо и против его желания, неожиданно и часто внезапно, припадочным образом, не находясь в видимой связи с содержанием его мышления, и от которых он часто не в состоянии освободиться, несмотря на все усилия: возникая в теснейшей связи с эмоциональной сферой больного, они не вступают в ассоциативную связь с другими элементами мышления, препятствуют правильному течению мышления и тормозят его; навязчивость явления, его болезненный характер обыкновенно сознается больным, обнаруживающим критическое отношение к явлению, и определяется как чуждый, несвойственный его мышлению».

Большинством авторов подчеркиваются следующие особенности навязчивых явлений:

— непроизвольность, непреодолимость возникновения;

— чуждость сознанию (Балинский, 1859);

— «субъективное осознание» (Rumke, 1952), то есть понимание их болезненности и наличие критического к ним отношения, по крайней мере, при неврозах и психопатиях;

— наличие постоянного ощущения тревожной напряженности и внутреннего беспокойства (Сканави, 1934);

— наличие «персеверационного принуждения» (Kepinski, 1973).

Навязчивые явления разделяются, по К. Jaspers (1923), на отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием).

Отвлеченные навязчивости

К ним относятся бесплодное мудрствование, навязчивый счет и навязчивые репродукции.

Бесплодное мудрствование (Griesinger, 1886) или душевная, умственная жвачка (Janet, 1903). Проявляется навязчивым стремлением вновь и вновь разрешать ненужные или даже бессмысленные вопросы. Например, больной вынужден думать, почему правая рука называется именно правой, а левая — левой, какой была бы Вселенная, если она имела бы границы и — т. п. Как сообщает пациент: «Я все время вместо одного вопроса подставляю другой, на который также невозможно ответить».

Навязчивый счет (аритмомания). Выражается назойливым стремлением считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, встречных прохожих, столбов, автомобилей, производить в уме счетные операции, раскладывать на отдельные слоги слова и фразы и считать их.

Навязчивые репродукции. Назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имен, определений, эпизодов из жизни.

Образные навязчивости

К образным навязчивостям относятся фобии (страхи), навязчивые опасения, представления и воспоминания, контрастные представления и хульные мысли, а также навязчивые влечения и действия (компульсии).

Особенно часто встречаются разнообразные навязчивые страхи. К наиболее распространенным из них относятся следующие.

Агорафобия. Страх открытого пространства, нередко лишающий больных самостоятельно переходить улицы, площади. Внимание пациентов сосредоточено на себе так, что происходящего вокруг они часто не замечают. Такие больные без опасения выходят из дома только в сопровождении других лиц и, между прочим, даже детей, которые нередко сами нуждаются в помощи. Иными словами, перераспределение внимания устраняет страх. Борьба с ним, напротив, его еще более усиливает. Человек не может не думать о том, что пытается запретить себе. Существует игра, в которой запрещается думать о чем-либо, например, о хромой обезьяне. И —обычное дело —именно о ней и появляются мысли. В. Франкл предложил для устранения навязчивых явлений метод парадоксальной интенции — нужно не подавлять фобию, а заставлять себя сделать то, чего боишься. Важно при этом, чтобы парадоксальное намерение формулировалось по возможности в юмористической форме.

Оксифобия или айхмофобия. Страх острых предметов. При виде ножа, например, из-за боязни нанести им хранение себе или кому-то из присутствующих.

Гипсофобия (акрофобия). Страх высоты, связанный с тем, что неожиданно может появиться желание прыгнуть с балкона, обрыва, лестницы: «Вдруг сойду с ума и мне захочется прыгнуть».

Антропофобия. Страх толпы, идущий от боязни упасть и быть ею раздавленным.

Дисморфофобия. Страх физического уродства в сопровождении депрессии и боязни обнаружить телесный недостаток перед окружающими.

Клаустрофобия. Страх закрытых помещений («вдруг случится что-то со мной и никого не дозовешься на помощь»).

Нозофобия. Страх заболеть тяжелой болезнью: сифилофобия — сифилисом, канцерофобия — раком, лиссофобия — бешенством, кардиофобия — страх сердечного приступа и т. д.

Танатофобия — страх смерти, сидеродромофобия — езды в поезде, монофобия — одиночества, лалофобия — страх говорить у больных логоневрозом, зоофобия — боязнь животных, главным образом мелких.

Встречается страх повторения навязчивых страхов — фобофобия. Страх может быть диффузным и касаться всего окружающего — пантофобия.

Навязчивые сомнения, или болезнь сомнений (Фальре, 1980). Неуверенность в правильности и законченности совершенных действий, вынуждающая пациентов многократно проверять сделанное, что обычно не устраняет болезненных сомнений. Так, пациента в течение двух лет преследуют «сомнения, делал ли я это». Например, он помыл пол, и потом сомневается, мыл ли он его на самом деле. Он видит, что пол помыт, помнит, как он это делал, и все-таки ищет доказательств того, что это делал он сам. Иногда спрашивает об этом близких. Спустя полчаса переключается на сомнения по другому поводу: говорил ли что-то, поел, одевался ли и т. д. Пациент сравнивает свои переживания с состоянием раздвоенности личности: одно «Я» что-то делает, а второе «Я» не чувствует себя причастным к сделанному и тщетно пытается найти признаки своего участия в деятельности.

Навязчивые опасения. Неотвязные страхи, сомнения в удачном исходе предстоящих привычных действий, например, публичного выступления, управления машиной, самолетом, сдачи экзамена; страхи совершенно необоснованные, поскольку ранее такие действия выполнялись без труда. Понятно, что навязчивые сомнения легко могут распространяться и на новые, недостаточно хорошо освоенные занятия. Навязчивости могут касаться самых простых автоматизированных действий — глотания, ходьбы, половых актов, произношения слов. Появление навязчивых опасений нарушает успешное выполнение соответствующих действий вследствие того, что фиксация внимания на них приводит к дезавтома-тизации деятельности и это, в свою очередь, способствует усилению навязчивостей. Дерефлексия, то есть устранение сосредоточенности внимания на себе является необходимым условием нормального протекания автоматизмов.

Навязчивые или овладевающие представления. Не соответствующие действительности яркие представления мучительного содержания, принимающиеся на высоте болезненного состояния за реальность. Так, пациент повторно переживает яркую сцену того, как он оказался под колесами автомобиля: видит себя раздавленным, в луже крови, с раздробленными костями и черепом и т. п. Эта особенность навязчивых представлений сближает их со сверхценными и бредовыми идеями (Снежневский, 1970). В них явно видна тенденция к переходу в образный бред.

Навязчивые воспоминания. Непроизвольное появление в сознании образных детальных воспоминаний о каком-либо неприятном или порочащем больного событии часто реального прошлого. Они, как и овладевающие представления, временами с трудом разграничиваются с реальностью, приближаясь порою к бредовым конфабуляциям. Оттенок насильственности воспоминаний свидетельствует о возможности их перехода в образный ментизм.

Контрастные представления. Хульные мысли, навязчивое чувство антипатии — непроизвольное появление мыслей, представлений и чувств, содержание которых противоречит взглядам, верованиям, мировоззрению и этическим установкам. Объектом контрастных навязчивостей наиболее часто становятся дорогие и почитаемые люди, символы веры, реликвии, глубокие привязанности.

Навязчивые влечения. Стремление совершить непристойный, бессмысленный либо опасный поступок, например, броситься в одежде в воду, прыгнуть с высоты, лечь под машину, громко выругаться. Детальный расспрос позволяет установить, что больные испытывают скорее опасения перед возможностью таких поступков, чем собственно стремление их совершить. Иногда, однако, навязчивые явления становятся императивными до такой степени, что пациенты с трудом удерживаются от их осуществления или бывают вынуждены совершить заместительные действия (выкрикивать не бранные, а другие, похожие слова; направлять агрессивные импульсы на другой объект и др.). Другими словами, навязчивые влечения могут трансформироваться в импульсивные, кататонические побуждения. Это особенно важно учитывать в отношении суицидных и гомоцидных тенденций.

Навязчивые действия. Могут быть разными по генезу. Тики — первоначально преднамеренные, в каком-то смысле нужные, но ставшие затем привычными и до известной степени неодолимыми действиями: подергивания плечами, дотрагивания до носа, пощипывание мочек ушей, расчесывание и т. п. Это могут быть покашливание, хмыканье, шумное втягивание воздуха, похрюкивание — респираторные тики. Встречаются чавканье, чмокание, цокание и т. п.— оперкулярные тики. Весьма часто наблюдаются слова-паразиты, «экание» и прочий речевой мусор — вербальные тики. Это также навязчивое сосание большого пальца; онихофагия — стремление грызть ногти, трихотилломания — выдергивать волосы. Такого рода действия следует рассматривать как навязчивые лишь в том случае, если они переживаются пациентом как чуждые, вредные, болезненные. Навязчивые действия могут быть связаны также со страхами, опасениями, сомнениями. Так, при страхе заражения бесчисленное множество раз моются руки, при навязчивых сомнениях многократной проверке подвергается сделанное. В данном случае речь идет о навязчивых действиях по типу простой защиты. Другой разновидностью защитных действий от навязчивых страхов являются ритуалы — словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы) и действия, совершаемые с целью предотвращения мнимого несчастья, устранения неясных страхов, тревоги, сомнений. В отдельных случаях навязчивые ритуалы становятся весьма сложными, изнурительно долгими и тогда рассматриваются как навязчивые церемонии.

Навязчивые состояния встречаются при неврозах (невроз навязчивых состояний, обсессивно-фобический невроз, невроз ожидания), психопатиях (главным образом при психастении), неврозоподобной форме шизофрении, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при маскированной депрессии, инволюционной меланхолии, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга (черепно-мозговая травма, энцефалиты), диэнцефальных и гормональных нарушениях. Клинические особенности навязчивостей зависят от характера проявляющегося ими заболевания.

Многие авторы отмечают психологическую понятность появления навязчивых страхов и ритуалов, а также отсутствие оценки навязчивостей как совершенно чуждых личности явлений при психастении (Фрумкин, 1950); Озерецковский, 1950; Rumke, 1952; Лакосина, Целибеев, 1961).

При психастении выявлена высокая частота навязчивых сомнений, бесплодного мудрствования, страхов за здоровье, а также их стойкость и отсутствие склонности к редуцированию (Ганнушкин, 1964; Асатиани, 1965; Leonhard, 1968; Muller, 1953).

Характерными особенностями навязчивостей при шизофрении являются внезапное, психологически непонятное их возникновение, быстро нарастающая нелепость, вычурность и символичность; однообразие, монотонность, инертность, стереотипизация; раннее появление странных, непонятных страхов, большая частота навязчивого мудрствования, постепенная утрата эмоциональной насыщенности, отсутствие критического отношения и борьбы с навязчивостями (Озерецковский, 1950; Морозов, Наджаров, 1956; Асатиани, 1965; Вроно, 1971; Taschev, 1970; Сухарева, 1974; Гиндикин, 1973). Такого рода навязчивости иногда обозначают криптогенными, то есть не находящимися в психологически понятной связи с внешними обстоятельствами.

Навязчивые состояния при эпилепсии (чаще всего это гомоцидные влечения) отличаются элементарностью и обычно протекают пароксизмально в рамках негрубо нарушенного сознания (Озерецковский, 1981). Навязчивые состояния, возникающие в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, развиваются на основе смешанного состояния с непременным компонентом тревоги и при отсутствии явлений идеаторного торможения. Наиболее характерны навязчивые сомнения. Психопатологические особенности навязчивостей, описанных рядом исследователей при органических заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, энцефалитах, сосудистых заболеваниях, диэнцефальных и гормональных нарушениях, ревматизме (Petrilowitsch, Baer, 1967; Lenz, 1965; Сухарева, 1974), изучены недостаточно.

Многие исследователи указывают, что по мере прогрессирования болезни навязчивости трансформируются в другие нарушения психической деятельности; двигательные автоматизмы, дереализацию, деперсонализацию, амбивалентность, слуховые галлюцинации, бред, ментизм. Это свидетельствует, очевидно, о том, что перечисленные нарушения клинически выражаются навязчивостями на ранних этапах своего развития и объясняет, вероятно, причины неоднородности психопатологической структуры навязчивых явлений.

Навязчивые явления наблюдаются в разных возрастных группах больных. Клиническая структура навязчивостей сравнительно слабо изучена у пациентов во второй половине жизни. Об этом мало данных, но это не означает, что навязчивости у пожилых больных не наблюдаются. Появление навязчивостей у детей можно отметить, начиная с двух, трех лет. Примерно до шести, семи лет дети не могут рассказать о них так, чтобы факт навязчивостей у наблюдателя не вызывал сомнений. Дети не в состоянии передать переживание невольного появления навязчивостей, чуждости их сознанию, нет у них и позиции противостояния по отношению к ним. Динамика навязчивостей в детском возрасте в целом отражает последовательность созревания механизмов нервно-психического реагирования. Так, дошкольному возрасту свойственны преимущественно двигательные навязчивости — тики (психомоторный уровень реагирования). Позже (6—10—11 лет) присоединяются эмоциональные навязчивости, навязчивые побуждения (аффективный уровень реагирования). У подростков и в юности наблюдаются также идеаторные навязчивости (идеаторный уровень реагирования). Анализ навязчивостей и их динамики в данном контексте может стать источником ценной клинической информации о взрослых пациентах.

Патофизиологические механизмы навязчивых состояний изучены И. П. Павловым (1933). По И. П. Павлову, большей части навязчивых состояний соответствует появление в коре головного мозга изолированного функционально «больного пункта» с наличием патологически инертного, застойного возбуждения. Происхождение фобий объясняется действием механизма патологической лабильности торможения. Фазовыми состояниями, в частности, механизмом ультрапарадоксальной фазы обусловлено развитие хульных мыслей и контрастных влечений. В психоанализе навязчивости рассматривают как символ задержанных сексуальных побуждений детского возраста.