Медичне страхування: необхідність та сутність

Метою МС є забезпечення громадян медичною допомогою для відновлення їх здоров’я внаслідок настання страхового випадку. За допомогою МС вирішується питання гарантованості та доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров’я. МС забезпечує більшу доступність, якісність і повноту задоволення різноманітних потреб населення в надання медичних послуг і порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я є більш ефективним.

Об’єктом МС є життя і здоров’я громадян.

Мед. послуги в системі МС можуть надаватись у 2 формах: обов’язковій і добровільній. МС в обов’язковій формі набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається держ. законодавством.

Суб’єктами МС є страхувальники, застраховані, страховики, медичні установи, а в обов’язковому МС може бути ще й фонд охорони здоров’я.

59. Суб’єкти медичного страхування та взаємовідносини між ними. Суб’єктами МС є страхувальники, застраховані, страховики, медичні установи.

Страховиками в системі МС можуть бути: Фонд загальнообов’язкового соц.. мед. страхування, незалежні страхові компанії, які мають статус юр. особи та ліцензію держави на право здійснювати МС.

Фонд загальнообов’язкового соц.. мед. страхування – це некомерційна самоврядна організація, яка є юр. особою. Займатися ін.. діяльністю вона не може.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці, для непрацюючого населення - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації; в системі добровільного страхування – дієздатні фіз.. або юр. особи.
Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.
Медичні установи як суб'єкти медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового чи добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.
Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.
Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.
Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

60. Страхова медична компанія та її місце в системі медичного страхування. Головне призначення страхової медичної компанії в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.
Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.
Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

61. Обов’язкова форма медичного страхування та її сутність. Порядок проведення обов’язкового МС визначається законодавством і координується державними структурами.

Особливості обов’язкового МС:

1) обов’язкове МС – це складова державної системи соціального захисту;

2) обов’язкове МС дає право на отримання медичної допомоги всім без винятку категоріям населення;

3) законодавством встановлюється гарантований обсяг медичної допомоги;

4) кошти обов’язкового МС є державною власністю;

5) обов’язкове МС – це безприбутковий вид діяльності;

6) держава виступає безпосереднім страхувальником для непрацюючих громадян.

Суб’єктами обов’язкового МС є страхувальники, застраховані, страховики, медичні установи.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці, для непрацюючого населення - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.
Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.
Медичні установи як суб'єкти медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги).

Сплата страхувальниками внесків за даним видом страхування здійснюється у встановлених розмірах, рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих. Сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так і на працівників.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.