Биполярное расстройство (маниакальные приступы)

Соматические заболевания. Выше были перечислены потенциальные причины, включающие неврологические и соматичеcкие факторы, которые могут обусловливать депрессивные, а также и маниакальные симптомы. Ниже приводится список фармакологических препаратов, которые могут способствовать возникновению маниакальных симптомов: фенамин, баклофен, бромиды, бромокриптин, каптоприл, циметидин, кокаин, кортикостероиды (включая АКТГ), тету-рам, галлюциногены (интоксикация), опиаты, прокарбазин. Манию можно вызвать также антидепрессантами и их отменой.

Психиатрические аспекты заболевания. В большинстве случаев дифференциальный диагноз для маниакальных симптомов проводится с теми расстройствами, которые, как указывалось выше, могут обнаруживать и депрессивную симптоматику. Специального внимания, однако, при проведении дифференциального диагноза для маниакального приступа требуют пограничные, нарциссические, демонстративные и антисоциальные расстройства личности.

Имеется много работ, посвященных-клинической дифференциальной диагностике между маниакальным приступом и приступом шизофрении. Несмотря на трудности, имеется несколько признаков, помогающих правильно поставить диагноз. Веселость, приподнятое настроение, заразительность настроения для других очень типичны для мании. Сочетание маниакального настроения, быстрая напористая речь и гиперактивность создают внушительный перевес в сторону диагноза мании. Начало при мании часто более острое, являя вдруг поведение, значительно отличающееся от прошлого. У половины биполярных больных в семейном анамнезе имеются расстройства настроения. Необходимо помнить, что кататония может быть депрессивной фазой биполярного расстройства. Исследуя больных кататoнией, врач должен тщательно изучить историю прошлых маниакальных или депрессивных приступов, также семейную историю расстройств настроения. Маниакальные симптомы у национальных меньшинств (например, у негров, испанцев) часто ложно трактуются как симптомы шизофрении.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Лечение больных с расстройствами настроения всегда является творчеством врача; специфическое лечение как для маниакальных, так и для депрессивных приступов отсутствует. Поскольку прогноз для каждого приступа в отдельности хороший, всегда полезно сохранять оптимизм и приветствовать его у больных и членов их семьи, даже если сначала лечение не дает многообещающих результатов.

Госпитализация

Первым, критическим решением психиатра является решение вопроса о том, следует ли госпитализировать больного или. попытаться лечить его амбулаторно. Отчетливыми указаниями на необходимость госпитализации являются риск совершения самоубийства или убийства, пренебрежение к пище и одежде, даже крыше над головой и желательность провести необходимые диагностические исследования. Быстрое нарастание симптомов и раптуса также является показанием к госпитализации.

Легкую депрессию или гипоманию можно лечить амбулаторно, если врач быстро оценит состояние больного. Нарушение критики к своему состоянию, потеря веса или бессонница должны быть небольшими. Больной должен иметь хорошую систему поддержки, которая бы не вмешивалась слишком сильно, но и не оставляла бы его без внимания. Любое изменение симптомов на противоположные тем, которые наблюдались, а также изменение поведения больного или отношения к поддерживающим его лицам требуют госпитализации.

Больные с хорошим настроением часто не желают добровольно лечиться в клинике, так что их приходится принуждать. Больные с депрессивным синдромом часто не в состоянии принимать решение из-за своего заторможенного мышления, негативного пессимистического мировосприятия. У маниакальных больных часто отсутствует такое глубокое понимание своей болезни, и госпитализация представляется им полнейшим абсурдом.

 

Соматическая терапия

Лекарства, которыми лечат расстройства настроения (тимолептики), являются стержневыми в лечебной системе. Необходимо, чтобы врач сочетал фармакотерапию с психотерапевтическими сеансами. Если врач находит заболевание полностью обусловленным психодинамическими причинами, колебание в отношении применения лекарств может отразиться на качестве лечения—оно может оказаться недостаточным, несоответствующим, возможно, будут применены слишком низкие дозы или слишком короткий период их воздействия. Напротив, если врач игнорирует психологические проблемы больного, выход из состояния также окажется под угрозой. В большинстве исследований продемонстрировано, что наилучшие результаты дает комплексный метод лечения, сочетающий оптимально подобранную фармакотерапию с адекватно проводимыми психотерапевтическими сеансами. Давая депрессивному больному назначения, врач должен прежде

-345-

всего держать в голове возможность совершения суицида. Антидепрессанты, если принять большую дозу их, часто вызывают летальный исход. Не следует давать большинству больных с расстройствами настроения большие дозы антидепрессантов, когда они выписываются из клиники, за исключением тех случаев, когда за лекарства будет отвечать другое лицо.

Депрессивные приступы. Острая депрессия излечивается у 70— 80% больных. Когда врач обсуждает план лечения с больным, он должен подчеркнуть, что депрессия возникает в результате сочетания биологических и психологических факторов, которые, как один, так и другой, поддаются лекарственной терапии. Врач должен также отметить, что у больного не наступит привыкания, так как эти препараты не вызывают немедленного наслаждения. Следует предупредить больного, что пройдет 3—4 нед, прежде чем больной почувствует влияние антидепрессантов; и если даже к этому времени не наступит облегчения, существует множество лекарств, которые можно использовать. Всегда полезно объяснить больному, какие побочные эффекты могут быть у данного препарата, одновременно разъяснив, что наличие побочных эффектов в то же время указывает на активное действие препарата. И, наконец, полезно сказать больному, что сначала у него нормализуются сон и аппетит, затем появится ощущение, что к нему вернулась утраченная энергия; ощущение депрессии, к сожалению, проходит в последнюю очередь.

При всех психических заболеваниях лучше всего выбирать определенное лекарство на основе прошлой истории болезни, остановив выбор на том лекарстве, которое помогло или самому больному, или членам семьи, страдающим сходным расстройством. Если эта информация отсутствует, надо начать с гетероциклического антидепрессанта (НСА). Выбрать определенный препарат из НСА можно, основываясь на профиле побочных эффектов, особенно наличии или отсутствии седативных свойств. Полный курс антидепрессантов должен продолжаться не менее 4 нед на максимальных дозах, но предпочтительнее 6 нед. Если по каким-либо причинам симптоматика все-таки остается, следует измерить концентрацию препарата в сыворотке и добавить к НСА трийодтиронин-гидрохлорид (Тз) и литий еще на 2—3 нед. Если терапевтический эффект не появится опять, следует назначить второй препарат из НСА другого класса, и проводить курс лечения, идентичный первому. Можно добавлять к НСА фенамин, 5—20 мг/сут, поскольку они действуют синергически. Если оба препарата из группы НСА оказываются неэффективными, назначается курс лечения ингибитором моноа-миноксидазы (МАОИ) или электросудорожная терапия (ЭСТ). Можно попробовать применить комбинацию препарата из НСА (кроме имипрамина) и МАОИ, однако, давая препараты разного действия, врач должен соблюдать осторожность, начиная с самых низких доз и очень плавно повышая их. МАОИ, ЭСТ фактически мало применяются как средства, с которых начинается лечение антидепрессантами. МАОИ по меньшей мере имеют такую же эффективность, как НСА, а вызванная тирамином гипертензия может быть устранена соответствующей диетой. Хотя это мнение является противоречивым, ЭСТ, по-видимому, представляет собой наиболее эффективный способ лечения депрессии, и показана, когда особенно необходимо быстрое лечение (например, высокий риск суицида, состояние изнурения у пожилых лиц). Психостимуляторы, например, фенамин, также могут иногда давать хороший эффект у отдельных больных, в том числе у пожилых людей и больных с органическими расстройствами.

Литий надо рассматривать как фармакологическое вещество, в первую очередь применяемое при лечении депрессии у больных с биполярными нарушениями и у некоторых депрессивных больных с выраженной периодичностью заболевания. Если в течение 2—3 нед терапия литием оказывается неэффективной, добавляют НСА и Тз. Если это не помогает, в схему с литием добавляют МАОИ и Тз. Если и это оказывается неэффективным, рекомендуется сочетание НСА и МАОИ или ЭСТ.

Больные психотической депрессией, как правило, требуют лечения антипсихотическими веществами в сочетании с антидепрессантами. Лечение антипсихотическими веществами можно уменьшить или прекратить по мере исчезновения психотической симптоматики. Больным с сезонным аффективным расстройством можно рекомендовать лечение светом и депривацией сна.

Лечение антидепрессантами нужно продолжать в течение по меньшей мере 6 мес или столько времени, сколько длился прошлый приступ, если его длительность была больше. Больным с тенденциями к повторным тяжелым приступам рекомендуется длительная поддерживающая терапия НСА, МАОИ или литием как профилактика депрессии. В особо серьезных случаях снижение доз надо проводить очень осторожно, постепенно за время от 2 нед до 2 мес. Хотя для лития это не так важно, все же лучше снижать его дозу по меньшей мере в течение недели.

Маниакальные приступы. Предпочтительным средством для лечения мании является литий, хотя многим ажитированным маниакальным больным требуются антипсихотические вещества, или, возможно, лоразепам, в/м в начале лечения. Однако имеются данные о наличии нейротоксичности при сочетанием применении лития и антипсихотиков, поэтому врач должен внимательно изучать неврологический статус и когнитивные функции. Концентрация лития должна быть в пределах от 0,8 до 1,2 мгэкв/л (mEq/L) во время лечения острого состояния. Эффект лечения появляется на 8—10-й день, но полный курс лечения литием должен продолжаться по меньшей мере 4 нед. Резистентность к лечению является основной трудностью, встречающейся

-347-

у маниакальных больных, но врач должен принять все меры, чтобы этого не случилось.

Хотя литий оказывается эффективным в большинстве случаев, если этого не происходит, можно добавить к нему еще целый ряд препаратов. После 4-недельного лечения литием, не сопровождающегося улучшением, можно попытаться добавлять L-триптофан в течение 2 нед. Если и это оказывается неэффективным, назначают курс карбамазепина. Если и карбамазепин не даст положительного эффекта в течение 4 нед, к нему добавляют литий. Как отмечалось выше, при мании хороший эффект может наблюдаться под действием ЭСТ. Другими веществами, которые могут оказаться эффективными при мании, являются вальпроевая кислота, верапрамил, клофелин и клоназепам.

Фармакотерапия мании должна продолжаться в течение 4 мес или в течение времени, равного предыдущему приступу, если он был более длительным. Решение оставить биполярного больного на поддерживающей терапии литием основывается прежде всего на истории тяжелых приступов, перенесенных им в прошлом. Поддерживающие дозы должны быть наименьшими из тех, которые вызывают положительный эффект и дают минимальные побочные действия; они часто находятся в диапазоне 0,4—0,8 мгэкв/л. Доказано, что литий эффективен в снижении числа, тяжести и длительности маниакальных и депрессивных приступов. Профилактический эффект лития, однако, развивается после острого антиманиакального действия. Возобновление маниакальных симптомов в первые 3 мес лечения литием не означает.что литий не оказывает хорошего профилактического действия. Легкие или тяжелые приступы могут излечиваться разумными дозами антидепрессантов в случае депрессивных приступов и антипсихотических веществ в случае маниакальных приступов. Решение об отмене поддерживающей терапии литием может быть принято, если у больного нет никаких проявлений болезни в течение времени, равного трем циклам.

Быстрой цикличностью называется наличие по меньшей мере 3 или 4 приступов в год, причем она может быть осложнением длительного лечения антидепрессантами. Первым шагом в лечении быстрой цикличности является прекращение лечения антидепрессантами или по меньшей мере снижение получаемой дозы. Лечение Levothyroxine sodium (Т₄) или карбамазепином может дополнить действие лития. Clorgyline, селективный МАО-А ингибитор, которого в США нет, может служить эффективным способом лечения быстрой цикличности.

 

Психосоциальная терапия

Данным больным лечение фармакологическими препаратами надо сочетать с психотерапией. Она также часто способствует тому, что резистентность к терапии отсутствует. Исследования показывают, что сочетание метода фармакотерапии антидепрессантами и психотерапией гораздо более эффективно, чем терапия каждым из этих видов в отдельности. Межличностный, когнитивный и поведенческий виды терапии имеют ряд подходов, направленных специфически на лечение депрессий. Семейная терапия и психоаналитическая терапия также применимы в равной степени и при мании, и при депрессии. Цель психотерапии, проводимой с выздоровевшим маниакальным больным,—помочь ему справиться с теми последствиями, которые могло вызвать его поведение и выработать в какой-то степени критическое отношение к своему заболеванию—биполярному расстройству.

Межличностная терапия. Интерперсональная терпаия (ИПТ) является кратковременной психотерапией, которая в норме состоит из 12—16-недельного цикла. Она была разработана специально для лечения униполярных, непсихотических депрессивных больных, которых можно лечить амбулаторно. Она характеризуется активным, терапевтическим подходом и сконцентрирована на текущих проблемах, важных для больного, и социальной деятельности.

Интрапсихические феномены, такие как механизмы защиты или внутренние конфликты, не входят в этот вид терапии. Она касается отклонений в поведении, таких как отсутствие уверенности в себе, недостаточность профессиональных навыков или нарушений мышления, но только в контексте влияния этих нарушений на интерперсональные отношения.

Когнитивная терапия. Когнитивная теория депрессий утверждает, что когнитивная дисфункция является стержнем депрессии; предполагается, что признаки и симптомы депрессии есть результат когнитивной дисфункции. Например, апатия и низкая энергия появляются в результате того, что субъект ожидает неуспеха во всех областях. Цель когнитивной терапии облегчить депрессию или предупредить рецидив, помогая больному определить и оценить негативные условия, выбирать альтернативные, более гибкие и положительные способы мышления и запоминать новые когнитивные и поведенческие реакции.

Поведенческая терапия. Для лечения больных депрессией разработано несколько видов поведенческой терапии. Хотя они несколько различаются по методам и фокусировке, многие положения и стратегии у них общие. Программа лечения высокоструктурированна и обычно кратковременна. В качестве ключевого элемента используется подкрепление. Изменение поведения считается наиболее эффективным способом лечения депрессии. И, наконец, терапия фокусируется на выявлении и достижении специфических целей.

Семейная терапия. Семейная терапия обычно не рассматривается как первоочередная для лечения депрессий, но она показана, когда: 1) депрессия больного мешает кому-то вступить в брак

-349-

и/или нормальным отношениям в семье, или 2) депрессия у больного вызвана или поддерживается особенностями брачных и/или семейных взаимоотношений. Семейная терапия должна исследовать роль депрессивного члена семьи во всей психологической сфере данной семьи; изучается также отношение семьи к депрессии.

У больных с расстройствами настроения отмечается очень высокий процент разводов, и приблизительно 50% супругов заявляют, что они никогда бы не женились и не имели бы детей, если бы знали, что у супруги будет расстройство настроения. Таким образом, семейная терапия может оказаться чрезвычайно важным и эффективным фактором в лечении расстройств настроения.

Психоаналитическая терапия. Психоаналитический подход к расстройствам настроения основывается на психоаналитических теориях для депрессии и мании. Цель психоаналитической терапии—добиться изменения в структуре личности или характера, а не просто облегчить симптоматику. Улучшение в межличностном доверии, интимных отношениях, механизмах, помогающих справиться с состоянием, способность горевать, а также испытывать широкий диапазон эмоций—вот некоторые из целей психоаналитической терапии.

В процессе лечения больному часто приходится ощущать повышенную тревожность и страдания, и это может продолжаться несколько лет.

ДИСТИМИЯ И ЦИКЛОТИМИЯ

 

Дистимия и циклотимия классифицированы в DSM-III1-R как Ось I расстройств настроения (аффекта). Дистимию определяют как менее значительную форму тяжелого депрессивного расстройства, а циклотимию как менее тяжелую форму биполярного расстройства; поэтому их иногда называют субаффективными расстройствами. Классификация дистимии и циклотимии внутри расстройств настроения подразумевает,что их этиология, генетическая основа, прогноз и реакция на лечение сходны с таковыми, наблюдающимися при тяжелом депрессивном расстройстве и биполярном расстройстве соответственно. Это сходство, однако, носит дискуссионный характер. Некоторые придерживающиеся психодинамической концепции психиатры полагают, что дистимия и циклотимия являются результатом не полностью разрешенных проблем в психодинамическом развитии субъекта.

 

ДИСТИМИЯ

Дистимия характеризуется хроническими непсихотическими признаками и симптомами депрессии, которые отвечают специфическим диагностическим критериям, но не соответствуют критериям для тяжелого депрессивного расстройства. Дистимия означает «дурное настроение», у этих больных отмечаются интровертированность, угрюмость и заниженная самооценка. Больные, у которых легкие приступы депрессии регистрируют эпизодически, а не постоянно, не рассматриваются как имеющие дистимические расстройства. Такие расстройства, как периодическая дистимия, классифицируются как нигде более не описываемые депрессивные расстройства (другое название отсутствует, ДНО) или неуточненные, согласно DSM-III1-R.

Дистимия в прошлом имела целый ряд других названий-. Хотя каждые термин имел свое собственное значение и историю, все они описывали смешанные группы больных. Дистимия определяет зависящую от темперамента дисфорию, врожденную склонность к плохому настроению. Напротив, невротическая депрессия (называемая также депрессивным неврозом) подразумевает нарушение адаптации, устойчивый образ мышления и поведение, в результате которых наступает депрессия. Больные, которые, как считается, страдают депрессивным неврозом, часто тревожны, испытывают навязчивости и склонности к соматизации. Характерологическая депрессия подразумевает, что дисфорическое настроение является особенностью характера. Термин «ипохондрическая депрессия» иногда используется, чтобы подчеркнуть, что особенностью данного состояния является множество соматических жалоб. Правильнее говорить, что такие больные страдают расстройством в виде соматизации либо дистимией.

-351-

Эпидемиология

Поскольку диагностическое определение DSM-III1-R для дистимий является относительно новым, эпидемиологические данные для этого расстройства отсутствуют. Однако как клинические впечатления, так и данные научных исследований позволяют предполагать, что дистимия является относительно частым расстройством. Как считают, оно встречается среди населения с частотой 45 на 1000, а частота его возникновения у психически больных составляет примерно 10%. Это нарушение встречается у женщин чаще, чем у мужчин.

 

Этиология

Биологические факторы. У некоторых больных с дистимией, у которых в семье встречаются расстройства настроения, отмечают уменьшение латентности ФБС и положительную реакцию на лечение антидепрессантами. Они действительно выглядят как больные с субаффективным синдромом, имеющим общую генетическую и патофизиологическую основу с тяжелым депрессивным синдромом. В одном исследовании, однако, сообщается, что тест на подавление дексаметазона и тест на тиреотропин рилизинг гормон не нарушены у больных дистимией как группы в целом. Тем не менее больной с дистимией, у которого выявлены отклонения по показателям нейроэндокринных тестов, является кандидатом на прохождение курса лечения антидепрессантами.

Психосоциальные факторы. В DSM-III1-R выделяют подтип дистимии с началом в возрасте менее 21 года. В противоположность теориям, согласно которым раннее начало дистимии представляет собой проявление врожденного темперамента, психодинамические теории рассматривают дистимию как результат несовершенства личности и эго-зависимости, кульминация которой наступает при столкновении с трудностями адаптации к условиям подросткового и юношеского возраста. Карл Абрахам предположил, что вызывающие депрессию конфликты центрируются вокруг орально- и анально-садистских наклонностей. Анальные наклонности проявляются в чрезмерной подчиняемости, виновности и заботе о других; считается, что они являются защитой от преобладания анального вещества, от дезорганизации, враждебности и погружения в самого себя. Самая сильная защита осуществляется в реактивной формации. Низкая самооценка, ангедония и интроверсия часто сочетаются с депрессивным характером.

Печали и меланхолия. Фрейд считал, что подверженность депрессии может быть вызвана разочарованиями в межличностных отношениях в раннем детстве, что приводит к амбивалентному отношению в любви, когда пациент стал взрослым, и что реальные или предполагаемые потери во взрослой жизни затем вызвали депрессию. Субъекты, склонные к депрессии, являются оральнозависимыми и требуют постоянного нарциссического удовольствия. Если их лишить такой любви, признания, заботы, у них выявляются клинические признаки депрессии. Когда у таких субъектов случается реальная потеря, они интериоризируют или прожектируют на себя потерянный объект и направляют свой гнев на него и, таким образом, против самих себя.

Согласно когнитивной теории депрессий, имеется расхождение между фактической и придуманной субъектом ситуацией, что приводит к снижению самооценки и чувству беспомощности. В одном из недавних сообщений были приведены данные о том, что у больных дистимией наблюдается усиление невротических проявлений, тенденций к самоистязанию и стремлений мучить других, а также снижение самооценки.