Антипсихотические препараты

Антипсихотические препараты, которые называются также нейролептиками или большими транквилизаторами, это— фенотиазины, бутирофеноны, (тиоксантены), (дибензоксазепины) и (оксоиндолы) (см. раздел 31.2). При назначении этих препаратов надо руководствоваться пятью основными принципами. Во-первых, следует тщательно прицельно определить, какие симптомы будут объектами лечения. Во-вторых, если в прошлом какой-либо анптипсихотический препарат оказался эффективным, его нужно назначить снова. Если такая информация отсутствует, надо учитывать, что ни один нейролептик не обладает преимуществом перед другими, хотя у разных больных одни препараты могут оказаться эффективными, а другие нет. При выборе антипсихотического препарата обычно исходят из того, какие он оказывает побочные действия, и как это повлияет на данного больного. Хотя профессиональный опыт клиницистов показывает, что антипсихотики с более низким содержанием активных веществ (например, хлорпромазин, тиоридазин) оказывают лучшее действие на ажитированных больных, а с более высоким содержанием этих веществ (например, галоперидол, фторфеназин) на аутичных больных, находящихся в состоянии социальной изоляции, эта идея не получила экспериментального подтверждения в строго контролируемых условиях. В-третьих, минимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами составляет 4—6 нед, если используются нужные дозы. При неэффективном лечении следует попробовать антипсихотический препарат, относящийся к другому классу, до тех пор, пока не будут исследованы все пять классов. В-четвертых, следует избегать полифармации, особенно применения одновременно более одного антипсихотического препарата. В-пятых, поддерживающие дозы антипсихотических препаратов должны быть меньше, чем дозы, необходимые для лечения острых состояний.

Дозы. В качестве эталона определен миллиграмм-эквивалент аминазина (хлорпромазина,), который пересчитывается на различные антипсихотические препараты; эта доза установлена на основании клинических исследований и экспериментальных данных о связывании рецептов. При острых приступах почти всегда оказывается эффективной доза от 300 до 1000 эквивалентов антипсихотического вещества. При внутримышечном (ВМ) введении максимальный уровень препаратов в плазме достигается приблизительно через 100 мин. Поэтому важно вводить первую дозу вещества внутримышечно, соблюдая все предосторожности, а последующие дозы — внутрь. У больных, резистентных к дозе 1500 CRZ-ýêâèâàëåíòîâ, редко оказываются эффективными так называемые высокие дозы или мегадозы антипсихотических препаратов; к этому следует прибегнуть только после тщательного исследования, в результате которого выявится неэффективность более низких доз. Антипсихотические препараты могут вводиться один раз в день, и именно такая схема лечения часто оказывает наилучший эффект. Иногда, однако, приходится давать препарат два или три раза в день, если больной в хорошем контакте с медсестрой, обслуживающей его, если проводится согласованная терапия в отношении антихолинергических препаратов или если хотят свести к минимуму побочные эффекты. В целом наиболее часто встречающейся в клинике ошибкой является назначение больным большего количества нейролептиков, чем требуется. Это происходит по двум причинам. Во-первых, обычно используемые нейролептики с высокой активностью являются в значительной степени безопасными лекарствами, и высокие дозы можно применять, не опасаясь немедленного вреда для больного. Во-втором, врачи и сестры в США привыкли к применению высоких доз и часто с большой неохотой соглашаются проводить лечение малыми дозами. Однако, как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект, как и более высокие дозы. Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение или уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата.

Резистентность к терапии нейролептиками. Не следует продолжать назначать больному нейролептики, если они в течение 6 нед не вызывают улучшения, т. е. ослабления симптомов-мишеней при дозе 1500 CPR-ýêâèâàëåíòîâ. При проведении тестов на содержание препарата в плазме могут обнаруживаться неожиданные результаты, например, чрезмерная устойчивость по отношению к действию нейролептика и измененный метаболизм, в результате чего концентрация оказывается очень низкой. В случае, если анализы показывают, что концентрация препарата в плазме низкая, можно рекомендовать более высокие дозы или же замену применяемого антипсихотического препарата на другой, что может способствовать повышению концентрации нейролептика в плазме.

Податливость к терапии. Устойчивость к нейролептикам является главной причиной рецидивов. Хотя в некоторых исследованиях не удалось продемонстрировать разницу между эффективностью действия при приеме внутрь и при парентеральном введении, в случае, когда имеет место резистентность к препаратам, рекомендуется введение антипсихотического препарата в течение длительного времени путем инъекций.

Поддерживающая терапия. Вслед за выхождением из острого приступа дозу антипсихотических препаратов нужно осторожно снижать до 100—500 CPZ-ýêâèâàëåíòîâ, что составляет около 5 мг фторфеназина деканоата в течение 2 нед. Решение назначить

-267-

больному поддерживающую терапию антипсихотическими препаратами принимается на основании тяжести заболевания и качества помощи, оказываемой больному внебольничной службой. У больных с остаточной симптоматикой часто наблюдаются рецидивы, если перестать их лечить. Прекращение лечения сопровождается рецидивами приблизительно у ²/₃ больных, находящихся в состоянии хорошей ремисии от 3 до 5 лет, причем у большинства больных рецидив наступает через 3—7 мес. Больные, находящиеся в хорошей ремиссии без остаточной симптоматики, и те, за которыми наблюдают в хороших лечебных учреждениях внебольничного типа, могут получать целевое или периодическое лечение. Эта стратегия заключается в том, что больным отменяют лечение антипсихотическими препаратами и тщательно наблюдают за ними. При появлении первых признаков рецидива восстанавливают лечение на длительный срок, такой длительности, которая требуется для предупреждения возобновления тяжелых нарушений.

Побочные эффекты. Побочные эффекты часто являются основной причиной резистентности к антипсихотическим препаратам. Наиболее типичными побочными эффектами являются признаки экстрапирамидных нарушений, прибавка массы тела и импотенция. Экстрапирамидные симптомы чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и чаще в молодом возрасте, чем у лиц более старшего возраста. На экстрапирамидные нарушения обычно можно воздействовать антихолинергическими веществами, и искусство врача включает решение вопроса о том, следует ли назначать их больному сразу профилактически. В пользу решения о профилактическом назначении антихолинергических препаратов говорят наблюдения о том, что наличие побочных эффектов в начале лечения коррелирует с развитием в дальнейшем резистентности. Против профилактического назначения этих препаратов выступает возможность развития антихолинергической токсичности, которая может вызвать нарушение когнитивной функции, задержку мочи и паралитическую непроходимость кишечника. Эти осложнения, однако, наблюдаются редко, если применяются умеренные дозы препарата. В случаях, когда назначаются антихолинергетики, врач должен пытаться медленно отменять их каждые 3—4 мес, так как в отношении паркинсонического действия нейролеп-тиков может вырабатываться толерантность.

Наиболее серьезными побочными эффектами антипсихотических препаратов являются дискинезия и нейролептический злокачественный синдром в отдаленном периоде. Дискинезия, проявляющаяся в отдаленном периоде, наблюдается у 15—20% леченых больных. Большинство больных имеют легкие нарушения, и у 40% больных наступает улучшение, если лечение антипсихотическими средствами прекращается. Отдаленная дискинезия чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и у более пожилых лиц чаще, чем у молодых. Злокачественный нейролептический синдром отмечается у 0,5—1% больных, леченных этими препаратами. Этот опасный для жизни симптом характеризуется лихорадкой, генерализованной ригидностью, делирием и выраженными нарушениями поведения. Вначале злокачественный нейролептический синдром часто ошибочно принимают за обострение шизофренического процесса, и вместо того чтобы отметить антипсихотические препараты, повышают их дозу.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ

Если больной оказался резистентным к терапии нейролептиками, схему лечения можно дополнить литием на 6—12 нед, а затем исследовать, есть ли необходимость в дальнейшем лечении этим препаратом. В качестве других препаратов можно использовать анаприлин (пропранолол), бензодиазепины и карбамазепины, так как имеются данные о том, что эти препараты в некоторых случаях оказываются эффективными при шизофрении. Больным, состояние которых не улучшается под влиянием антипсихотических средств и лития или страдающим поздней дискинезией, можно рекомендовать лечение этими и другими препаратами.