История диагностированного в настоящее время заболевания

 

Во время беседы врач должен уделить достаточно времени изучению симптомов, наблюдающихся у больного в данный момент. Именно эти симптомы обычно являются причиной, заставляющей больного обращаться за помощью к психиатру. Необходимо описать каждый симптом—его природу, причину и сопутствующие ему особенности. Наибольшее внимание следует уделить самым ранним проявлениям болезни и наиболее опасным для больного симптомам. Обычно даже такой неопределенный вопрос: «Как все это у вас началось?» приводит к тому, что картина заболевания начинает постепенно проясняться. Иногда больной может достаточно четко изложить историю своего заболевания в хронологическом порядке. Однако в ряде случаев при проведении беседы приходится вносить в нее существенные коррективы.

Кроме того, психиатр должен тщательно ознакомиться с подробностями жизни больного в период начала развития симптомов и появлением нарушений, кульминация которых заставила больного обратиться к врачу. Врач обязан также установить, как повлияет заболевание пациента на его (ее) жизнь, например, сможет ли он (она) работать или сохранить семью.

 

Перенесенные ранее заболевания

 

Раздел, посвященный перенесенным заболеваниям, является связующим звеном между историей настоящего заболевания и историей прошлой жизни больного. В нем излагаются предыдущие эпизоды перенесенных больным эмоциональных и психических нарушений, симптомы болезни, степень нетрудоспособности, получаемое лечение, перечисляются больницы, в которых он находился, длительность каждого приступа и эффективность терапии — все это следует изложить в хронологическом порядке. Особого внимания заслуживает первый, а также наиболее часто повторяющийся эпизод заболевания и суицидальные попытки. Часто бывает чрезвычайно полезно узнать, как проходило лечение больного в прошлом, прежде чем назначать ему новый курс.

 

Анамнез

 

Врач должен отметить каждое достаточно серьезное заболевание, перенесенное пациентом, особенно те, по поводу которых больной был госпитализирован (например, заболевание, потребовавшее хирургического вмешательства, несчастные случаи, послеродовые осложнения). Необходимо описать причину, вызвавшую заболевание, его течение и осложнения, а также его влияние на больного. Следует также узнать о том, какое лечение он получал. Всех пациентов следует

-17-

спрашивать, злоупотребляют ли они алкоголем или принимают ли наркотики. Если больной принимает вещества, вызывающие зависимость, надо узнать в каком количестве и как часто. Если больной сильно злоупотребляет наркотиками и алкоголем, и это значительно отражается на его жизни, следует уделить изучению этой проблемы особое внимание. Особенно важно исследовать этот вопрос у представителей некоторых народов, национальная культура которых тесно связана с употреблением специфических наркотических веществ (например, кокаина, марихуаны или героина).

В определенных ситуациях у некоторых больных полезно провести обследование, направленное на выявление признаков психоорганического синдрома. Такое исследование включает расспрос относительно припадков, эпизодов с потерей сознания, видоизменения обычных приступов головной боли и изменения со стороны зрения.

Кроме изучения текущего заболевания пациента и условий его жизни в настоящий момент, психиатр должен иметь отчетливое представление о прошлой жизни больного и о характере его эмоциональной реакции на то, что с ним сейчас происходит.

Анамнез жизни обычно состоит из основных периодов развития— пренатального, младенчества, раннего детства, среднего периода детства (латентный период), позднего периода детства и периода зрелого возраста.

Пренатальный период. Психиатр должен изучить особенноти ситуации, сложившейся в семье больного к моменту его рождения, был ли ребенок желанным, входило ли его рождение в планы родителей? Нормально ли протекали беременность и роды? Имелись ли у ребенка признаки дефекта или травмы при рождении?

Раннее детство. Период раннего детства включает первые три года жизни ребенка. Важной особенностью этого периода является характер отношений между матерью и ребенком во время кормления грудью и приучения ребенка к туалету. Часто удается узнать, какие трудности испытывал ребенок в этот период. Наличие нарушений сна в раннем детстве и неудовлетворенных потребностей, например, ребенка не гладили по голове и не укачивали, когда ему этого хотелось, может указывать на отсутствие материнской ласки в раннем детстве. Кроме того, важно располагать сведениями о людях, окружавших ребенка в первые три года жизни, о том были ли это одни и те же лица и кто, кроме матери заботился о нем? Тревожился ли ребенок в присутствии посторонних людей или, наоборот, когда оставался один? Следует также подробно изучить характер отношений больного (больной) с родными братьями и сестрами, если они у него (у нее) имеются.

Также очень важно выявить личностные особенности ребенка в этот период. Был ли ребенок застенчивым, беспокойным, гиперактивным, или склонным уходить в себя, прилежным, подвижным, робким, спортивным, дружественным? Клиницист должен изучить данные о том, как протекал у ребенка процесс усиления способности к концентрации, внимания, переносить фрустрацию, откладывать удовольствие и по мере того как он (она) взрослел, играть вместе с ровесниками, быть справедливым, понимать правила игры и подчиняться им, и развивать собственное сознание. Следует также отметить, какие роли—активные или пассивные он предпочитал выполнять в игре.

Врач должен также спросить больного, что он (она) помнит с самого раннего детства, а также, какие сны или фантазии остались у него в памяти о первых трех годах жизни.

Средний период детства (возраст от 3 до 11 лет). В этом разделе врач должен приступить к выяснению ряда важнейших вопросов, например, кто преимущественно—мужчины или женщины окружали больного в этом возрасте, какие наказания существовали в доме, кто давал ребенку уроки и оказывал влияние на его сознание на самой ранней стадии его развития. Надо расспросить больного об его школьных воспоминаниях, особенно о том, как он перенес разлуку с матерью. Большое значение имеют также сведения о том, с кем он дружил и об отношениях с ровесниками. Психиатр должен установить и оценить, насколько близок был больной с друзьями по школе, играл ли он роль лидера или подчиненного, насколько он был значимым и активным в группе или компании. Изучая обстоятельства жизни больного в школьный период, можно выявить паттерны поведения, свидетельствующие о склонности к спору, импульсивности, агрессии, пассивности, тревоге или антисоциальным поступкам. Важно также знать, как больной научился читать, как у него развивались другие интеллектуальные или моторные навыки. Наличие в этом возрасте легких нарушений мозговой функции или способности к чтению, а также то, как больной справился с ними и какое влияние все это оказало на него, представляет наибольший интерес. Наличие ночных кошмаров, страха, недержания мочи, склонность к поджогам, жестокое отношение к животным и онанизм также должны быть отражены в истории болезни.

Поздний период детства (от подросткового до препубертатного периода). В этом периоде дети стремятся быть независимыми от родителей, чему способствует общение и группирование со сверстниками. Психиатр должен определить роль, которую больной играл в группе, и кто являлся для него героем. Это помогает понять идеальное «Я» больного в подростковом возрасте.

Дальнейшее исследование школьной жизни должно вскрыть характер взаимоотношений больного с учителями, его занятия и интересы, как в учебных, так и в общественных мероприятиях. Врачу следует выяснить, увлекался ли больной спортом, какое у него было хобби и какие эмоциональные или соматические нарушения наблюдались у него в этот период. Типичными примерами подобных нарушений являются чувство неполноценности, побеги из дома, курение, употребление наркотиков или алкоголя или злоупотребление ими.

Психосексуальный анамнез. Большая часть психосексуальных переживаний раннего детского возраста невозможно восстановить, хотя многие больные в состоянии вспомнить свой интерес к этой сфере и сексуальные игры, в которые они играли в возрасте 3—6 лет. Врач должен выяснить, откуда больной узнал, что такое секс, и какие, по его мнению, сексуальные отношения были у его родителей. Надо также спросить, не было ли у ребенка отклонений от нормы в сексуальной сфере в детстве.

Начало пубертатного периода и переживания больного в этот период представляют значительный интерес. Женщин, которые обращаются к психиатру, надо спрашивать о том, как они подготовились к началу менструального цикла, при каких обстоятельствах обнаружили развитие вторичных половых признаков, и что они почувствовали, когда узнали о происшедших с ними переменах. Если подросток занимался онанизмом, надо выяснить что он представлял и что чувствовал при этом. Желательно узнать, когда больной начал посещать вечеринки с сексуальными играми, ласками и объятиями. Отношения к противоположному полу следует описать со всеми подробностями. Был ли больной робким, стеснительным или агрессивным? Любил ли он производить впечатление на других, хвастаясь своими сексуальными победами? Испытывал ли тревогу при сексуальных сношениях? Принимал ли участие в гомосексуальных связях, групповом онанизме, кровосмесительных, агрессивных или перверзных половых сношениях?

Религиозность. Психиатр должен описать, были ли религиозными родители больного и воспитывался ли он сам в религиозном духе. Требовалось ли в семье строго соблюдать правила, предписываемые религией, были ли между родителями споры по поводу религиозного воспитания ребенка? Надо проследить за развитием у больного в подростковом возрасте религиозности, на почве которой возникла вера и религиозная деятельность.

Период зрелости. Успехи в учебе и профессиональной деятельности. Психиатр должен написать о том, как больной выбрал свою профессию, как проходило его обучение и подготовка к будущей деятельности, а также о том, какие у него были цели и честолюбивые замыслы на будущее. Следует узнать, как больной относится к своей работе в настоящее время и какие у него отношения с начальством, сослуживцами, и, если таковые имеются, с подчиненными, а также перечислить, сколько раз он менял место работы и где он работал ранее, причины, заставившие его сменить работу, и как менялось при этом его служебное положение.

Социальная деятельность. Следует описать социальную жизнь пациента, его дружеские связи, подчеркнув их глубину, продолжительность и характер

-19-

межличностных отношений. Какие общие интересы были у больного с друзьями—социальные, интеллектуальные или материальные?

Сексуальность в период зрелости. Анамнез сексуальной жизни до брака должен включать все симптомы—такие как аноргазмия, вагинизм, импотенция, преждевременная или задержанная эякуляция и парафилия.

Семейные отношения. В этом разделе врач описывает каждый брак, в котором состоял больной, юридически оформленный или гражданский. Включается также описание основных особенностей, характеризующих отношения больного с лицами, с которыми он проживал более или менее длительное время. Надо описать обстоятельства семейной жизни в каждом браке. Начав с периода ухаживания, следует далее указать, как развивались отношения, в каких вопросах супруги были согласны, а когда их мнения расходились, в том числе по поводу того, как вести денежные дела, отношения к родственникам, появляющимся детям и сексуальных взаимоотношений. Раздел, посвященный их сексуальности, должен содержать описание того, как обычно начинались у них сексуальные отношения, их частота, предпочитаемые способы, вариации и приемы. Желательно также выяснить, были ли у каждого из супругов сексуальные отношения, помимо брачных, и если были, то при каких обстоятельствах и знал ли об этом супруг (супруга). Если супруг (супруга) узнавал об этом, то какова была его (ее) реакция на случившееся. Причины, побудившие кого-нибудь из супругов вступить в половые сношения с кем-то еще, так же важны, как и влияние, которое они оказали на брак. Отношение к противозачаточным средствам, планирование деторождения, имена, возраст и описание всех детей и отношение родителя к каждому ребенку также имеют первостепенное значение. Желательно также получить объективные данные о том, способен ли больной быть хорошим родителем.

Военная служба. Врач должен спросить больного о том, как он вообще относится к военной службе, участвовал ли в боях, был ли ранен и почему уволен из армии. Важно знать, обращался ли больной к психиатру во время прохождения службы в армии и переживал ли он по поводу дисциплинарных взысканий, накладываемых на него во время службы в армии?

 

Семейные отношения

 

В этом разделе психиатрической истории болезни надо коротко описать все случаи обращения к психиатру, госпитализации и лечения, наблюдавшиеся у близких родственников больного. Кроме того, в разделе, посвященном наследственности, надо охарактеризовать личностные особенности людей, живущих в доме больного с детства до настоящего времени. Следует также определить роль, которую играл каждый из этих людей в воспитании больного, и описать, какие отношения связывают их с больным в.настоящее время. Информация об окружающих лицах может быть дана не самим больным, а кем-то еще, и при этом надо записать, кем именно. И, наконец, психиатр должен отметить, как относится семья больного к его заболеванию. Чувствует ли больной поддержку близких, или их равнодушие, или даже враждебное отношение?

 

Социальный статус

 

Здесь следует поместить подробное описание места жительства, соседей и дома, в котором живет больной. Надо указать, сколько в доме комнат, сколько человек в нем проживает и каковы там бытовые условия. Врач должен отметить, как относятся в семье к интимным вопросам, ходят ли родители или родные братья и сестры обнаженными, и каковы санитарные условия. Следует поинтересоваться источником доходов семьи и наличием финансовых трудностей. Если семье оказывается общественная помощь, каково отношение больного к этому? Если больной госпитализирован, оговорено ли, что он (она) не потеряли работу или квартиру? Психиатр должен также спросить, кто теперь заботится о детях дома, кто навешает пациента в больнице и как часто,