Согласие на обслуживание в системе easypay

Я, ___________________________________________________,

ФИО (полностью)

именуемый в дальнейшем "Держатель":

1. Акцептую предложенную ОАО "Белгазпромбанк" (далее – Банк) оферту договора (принимаю предложение заключить с Банком договор) об использовании электронных денег EasyPay, с открытием мне электронного(ых) кошелька(ов):

№ __________________________; № __________________________; № __________________________;

(номер электронного кошелька из 8 цифр) (номер электронного кошелька из 8 цифр) (номер электронного кошелька из 8 цифр)

2. Предоставляю Банку следующую информацию о себе:

Дата рождения _____________________________

(ДД.ММ.ГГГГ)

Место рождения _____________________________

(страна, область, район, город)

Гражданство _____________________

Паспорт/вид на жительство _____________________

(номер и серия,выдавший орган, дата выдачи, срок действия)

Идентификационный (личный) номер ____

Место регистрации _____________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Место жительства _____________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

Место работы/должность _____________________

Домашний телефон _____________________

Мобильный телефон _____________________

(29 ХХХХХХХ; 33 ХХХХХХХ; 44 ХХХХХХХ; 25 ХХХХХХХ)

Адрес электронной почты _____________________

3. Даю согласие на:

а. обслуживание в системе электронных денег EasyPay в порядке и на условиях, предусмотренных в договоре об использовании электронных денег EasyPay;

б. сбор, поиск, обработку, накопление, хранение, проверку, использование, передачу третьим лицам и совершение иных действий Банком и лицами, уполномоченными Банком (далее – обслуживающие лица), с моими данными (в том числе персональными данными), сведениями обо мне, а также иной информацией о моей частной жизни, указанными в настоящем Согласии, иных документах, предоставленных мною Банку, а также ставшими известными Банку и (или) обслуживающим лицам из иных источников (в том числе от третьих лиц) до и после подписания настоящего Согласия (далее – личные данные);

в. получение Банком и обслуживающими лицами информации от государственных органов, юридических или физических лиц о достоверности личных данных;

г. передачу Банком личных данных, содержащих личные данные документов и (или) иных подписанных мною документов (далее – документы) обслуживающим лицам и настоящим уполномочиваю обслуживающих лиц как моих представителей на получение личных данных и документов;

д. передачу обслуживающими лицами личных данных и документов третьим лицам в процессе взыскания с меня задолженности;

е. осуществление аудиозаписи телефонных переговоров, производство фото- и видеосъемки, в том числе при осуществлении взыскания с меня задолженности, и на использование данных материалов в качестве доказательств;

ж. передачу Банком третьим лицам полномочий для осуществления взыскания с меня задолженности;

з. получение мною от Банка и обслуживающих лиц информации требований посредством почтовых отправлений (в том числе по электронной почте), сообщений посредством мобильных и стационарных телефонов, сообщений, направленных иным способом;

и. изготовление обслуживающими лицами копии документа, удостоверяющего мою личность.

4. Подтверждаю:

а. факт ознакомления и согласия с условиями, изложенными в договоре об использовании электронных денег EasyPay, Регламенте предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay, Перечне вознаграждений за операции, проводимые Банком;

б. факт предоставления Банку всех изложенных в настоящем документе согласий, подтверждений и обязательств мною лично;

в. достоверность указанной в настоящем документе информации, а также подлинность и действительность документа, удостоверяющего мою личность, предъявленного мною при подписании настоящего документа представителю Банка или обслуживающего лица.

5. Обязуюсь:

а. сообщать Банку обо всех изменениях моих личных данных в течение пяти рабочих дней с момента их изменения;

б. выполнять все обязанности, предусмотренные в договоре об использовании электронных денег EasyPay и Регламенте предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay;

в. уплачивать Банку вознаграждение в размере, порядке и на условиях, предусмотренных договором об использовании электронных денег EasyPay, Регламентом предоставления услуг доступа к системе безналичных расчетов в сфере интернет-платежей с использованием электронных денег EasyPay, Перечнем вознаграждений за операции, проводимые Банком.

/_____________________/

(дата заполнения)

Подпись Держателя:

/________________/__________________________________________________________________/

(подпись) Фамилия, Имя, Отчество

Подпись уполномоченного лица, осуществившего идентификацию Держателя:

/________________/_______________________/__________________________________________/

(подпись) (должность) Фамилия, Имя, Отчество