Реанимационные мероприятия 4 страница

Рисунок 34. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин.

Лишь изредка стойкий спазм сфинктера оказывается непреодолимым для катетера. Для ликвидации спазма рекомендуют больному успокоиться, расслабиться, глубоко дышать, а если это не помогает, прибегают к инъекции обезболивающих и спазмолитических средств. О проникновении катетера в пузырь можно судить по начинающемуся вытеканию из него мочи.

Удаляют катетер путем простого вытягивания его обезболивающих и спазмолитических средств. О проникновении катетера в пузырь можно судить по начинающемуся вытеканию из него мочи.

Удаляют катетер путем простого вытягивания его.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин обычно не представляет особых трудностей (рис.35). Больная лежит с согнутыми и разведенными ногами. Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы и обнажают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Его обрабатывают ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Правой рукой в мочеиспускательный канал вводят катетер, который обычно беспрепятственно входит в мочевой пузырь. Насильственное проведение катетера как у мужчин, так и у женщин недопустимо.

Рисунок 35. Катетеризация мочевого пузыря у женщин.

После катетеризации мочевого пузыря возможны осложнения. Несоблюдение правил асептики грозит внесением инфекции; грубое, насильственное проведение катетера усиливает эту опасность, а также чревато другими осложнениями (травма, кровотечение).

4.11. Уход за мочевым катетером.

Наличие у больного постоянного катетера для удаления мочи из мочевого пузыря предусматривает тщательный гигиенический уход и соблюдение больным оптимального питьевого режима. Больному необходимо чаще употреблять жидкость, снижая концентрацию мочи и уменьшая, таким образом, вероятность развития инфекции мочевых путей. Гигиенические мероприятия должны включать уход за промежностью и собственно за катетером.

При этом необходимо: мыть промежность в направлении спереди назад; следить, чтобы трубка катетера была надежно прикреплена к внутренней поверхности бедра с помощью пластыря; прикреплять дренажный мешок к кровати таким образом, чтобы он находился ниже мочевого пузыря больного, но не касался пола; следить за тем, чтобы трубка катетера не перекручивалась и не образовывала петель.

Для ухода за промежностью необходимо приготовить: резиновые перчатки, полотенце, клеенку, салфетки или бумажное полотенце, мешок для мусора, мешок для грязного белья, ватные тампоны, зажим, кувшин или тазик для подмывания, мыло.

Для выполнения процедуры необходимо: опустить изголовье кровати, чтобы больной лежал на спине горизонтально; накрыть больного одеялом, оставив открытыми таз и ноги; подложить клеенку под ягодицы больного и поставить на нее судно; попросить больного, чтобы он, согнув колени, приподнял ягодицы. Если он не в состоянии этого сделать, перевернуть его набок и постелить клеенку, затем перевернуть вновь на спину; налить в кувшин теплой воды;надеть перчатки, затем встать справа от больного, в правую руку взять зажим с ватным тампоном, а в левую руку — кувшин с теплой водой. Обработку промежности начать сверху вниз: от половых органов до заднепроходного отверстия (ватные тампоны нужно менять после каждого движения сверху вниз); сухой салфеткой подсушить кожу промежности в том же направлении; с помощью ватных тампонов вымыть и высушить 10 см катетера, начиная с того места, где он выходит из мочеиспускательного канала; осмотреть область вокруг катетера, не подтекает ли моча; прикрепить трубку катетера с помощью пластыря к внутренней поверхности бедра больного. Чтобы катетер не вытягивался из входа в мочеиспускательный канал, ослабьте натяжение трубки и убедитесь, что дренажный мешок прикреплен к кровати; убрать судно, клеенку, снять перчатки, уложить больного поудобнее и накрыть его одеялом; поинтересоваться о его самочувствии.

Для опорожнения мочевого дренажного мешка необходимо: надев перчатки, поместить под отводной трубкой дренажного мешка мерную емкость для сбора и измерения мочи; освободить отводную трубку из держателя, находящегося сбоку дренажного мешка, и открыть зажим трубки. Мочу слить в мерную емкость; закрыть зажим, конец отводной трубки протереть салфеткой, смоченной спиртом, закрепить отводную трубку в держателе; снять перчатки и вымыть руки после процедуры.

4.12. Уход за эпицистостомой.

Эпицистостома — искусственно сформированный свищ из мочевого пузыря, выведенный на переднюю брюшную стенку. Если эпицистостома наложена на длительное время, выделение мочи осуществляется через головчатый резиновый катетер (катетер Пеццера или Малеко). Меняют катетер 1 раз в месяц, так как он может закупориваться мочевыми солями, трескаться при замене или удалении, надрываться на уровне головки. При наличии эпицистостомы больной нуждается в промывании мочевого пузыря не реже 2 раз в неделю.

В домашних условиях уход за эпицистостомой и сбор мочи в течение суток осуществляется следующим образом: при уходе за кожей вокруг эпицистостомы необходимо промывать кожу вокруг эпицистостомы теплой кипяченой водой или раствором фурацилина (также можно использовать слабый раствор марганцовокислого калия).

По мере необходимости подсушивать с помощью салфеток поверхность кожи; на кожу вокруг эпицистостомы нанести пасту Лассара или мазь «Стомагезин»; после впитывания остатки мази удалить с помощью салфетки.

При уходе за эпицистостомой необходимо наблюдать за функционированием дренажей. Если в отделяемой жидкости появилась свежая кровь и сгустки, то это не опасно только в первые дни после операции. Важно вовремя заметить прекращение оттока мочи по дренажу, так как это может быть связано с закупоркой дренажа, выпадением или перегибом катетера.

При смене головчатого резинового катетера необходимо: обработать кожу вокруг эпицистостомы после удаления старого катетера дезинфицирующим раствором; ввести в новый стерильный катетер «проводник» (длинный металлический штырь), натягивая катетер до упора, так что его головка растягивается; ввести катетер с проводником через эту цистостому в мочевой пузырь; удалить «проводник» из мочевого пузыря, при этом расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре; для проверки работы головчатого катетера с помощью шприца Жанэ ввести в мочевой пузырь стерильный раствор фурацилина или борной кислоты.

Для сбора мочи в дневное время наружный конец катетера опускают в мочеприемник, который у ходячих больных подвешивают под одеждой у живота или бедра. На ночь, а также если больной не ходит, наружный конец катетера опускают в контейнер, прикрепленный к кровати.

При замене мочеприемника необходимо приготовить чистый мочеприемник; отделить трубку мочеприемника от катетера; слить мочу из использованного мочеприемника, а старый мочеприемник положить в целлофановый пакет и выбросить (если мочеприемник не будет заменен на новый, его можно повторно использовать, промыв водой и замочив на 1 ч в 3%-м растворе хлорамина, затем вновь промыв его водой); соединить чистый мочеприемник с катетером; проверить размер эпицистостомы с помощью мерки; снять перчатки и вымыть руки после процедуры.

4.13. Методика сбора мочи для лабораторных исследований.

Для большинства исследований мочу берут утром, - разу после сна. И у мужчин, и у женщин перед выделением мочи для анализа необходимо обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала теплой водой, что больные делают самостоятельно.

В настоящее время в клинической практике применяют количественные способы определения лейкоцитурии эритроцитурии, цилиндрурии. Первым из них является метод Каковского — Аддиса, при котором подсчитывают число форменных элементов в суточной моче (в норме до 2- 106/сут лейкоцитов, 1- 106/сут эритроцитов и 100 000 гиалиновых цилиндров). Для анализа мочи по этому способу мочу собирают за 12 ч (лучше в течение ночи с 22 до 10 ч) в одну посуду и посылают в лабораторию. Для точного учета количества мочи, выделившейся за 12 ч, в 22 ч мочевой пузырь опорожняют.

По методу Амбюрже после опорожнения мочевого пузыря собирают трехчасовую порцию мочи; используют также определение «минутной лейкоцитурии», т. е. числа лейкоцитов в моче, выделившейся за 1 мин, для чего в лабораторию посылают порцию мочи, выделившейся за определенное количество минут.

Наиболее распространен в настоящее время анализ мочи по методу Нечипоренко, при котором подсчитывают лейкоциты и эритроциты, содержащиеся в 1 мл мочи (норма соответственно 2000 и 1000). Для анализа по этому методу пригодна любая порция мочи, в любое время суток и любого объема, начиная с 2—3 мл. Обычно на анализ посылают утреннюю порцию мочи, в лаборатории ее центрифугируют, осадок исследуют в счетной камере Горяева (как при анализе крови), определяя число лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мм осадка. Это число затем пересчитывают на общий объем осадка и делят на количество миллилитров в исследованной порции мочи.

Чрезвычайно важное значение в клинической практике имеет определение бактериурии. Уже в общем анализе мочи путем микроскопии осадка можно установить наличие и примерное количество в моче микроорганизмов, но не вид бактерий и точную степень бактериурии. Эту информацию позволяют получить бактериологические исследования мочи, т.е. посевы ее на специальные питаельные среды, а также современные химические методы анализа. Получать мочу для бактериологического исследования следует, соблюдая абсолютную стерильность, чтобы исключить попадание в мочу бактерий из окружающей среды.

Ряд методов исследования мочи направлен на определение функциональной способности почек. Простейшим in них является определение суточного диуреза — количества мочи, выделяемой за сутки. Обычно выбирают какое-то определенное время суток (например, 8 ч), которое условно принимается за точку отсчета — границу условных суток: учитывается количество введенной 1. выведенной жидкости с 8 ч утра одного дня до 8 ч утра следующего. Для этого тщательно измеряется вся жидкость, выпитая больным. Стараются с возможно большей точностью определить количество жидкости, поступившей продуктами питания. Условно овощи и фрукты считают продуктами, на 100% состоящими из воды и, таким обрати, количество жидкости, получаемой с ними, определяется их массой. Учитывается объем жидкости, вводимой больному парентерально.

Более точные сведения о состоянии мочеотделения и почечной функции дает проба Зимницкого. Эту пробу проводят следующим образом. В 6 ч утра больной опорожняет мочевой пузырь и после этого до 6 ч утра следующего дня собирает мочу в 8 сосудов. При этом с б до 9 ч больной мочится в первый сосуд, с 9 до 12 ч — во второй и т.д. Результаты пробы Зимницкого следует считать хорошими, если общее количество мочи за сутки достаточное (1 — 2 л), в отдельных 3-часовых порциях объем ее разный (колеблется от 100 до 300 мл), а относительная плотность мочи варьирует от 1,010 до 1,025. Такие колебания в течение суток совершенно нормальны и свидетельствуют о хорошей реакции почек на изменение водно-пищевого режима на протяжении дня и ночи.

Реанимационные мероприятия

5.01. Искусственное дыхание.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) представляет собой замену воздуха в легких больного, осуществляемую искусственным путем с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Необходимость в проведении искусственного дыхания возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания (например, при расстройствах мозгового кровообращения, отеке мозга), поражении нервной системы и дыхательной мускулатуры, участвующих в обеспечении акта дыхания (при полиомиелите, столбняке, отравлений некоторыми ядами) тяжелых заболеваниях легких (астматическом состоянии, обширной пневмонии) и др. В этих случаях широко применяются различные аппаратные способы искусственного дыхания (с использованием автоматических респираторов РО-2, РО-5, ЛАДА и др.), позволяющие поддерживать газообмен в лёгких в течение длительного времени. Искусственное дыхание часто выступает в качестве меры неотложной помощи при таких состояниях, как асфиксия (удушье), утопление, электротравма, тепловой и солнечный удары, различные отравления. В указанных ситуациях нередко приходится прибегать к искусственному дыханию с помощью так называемых экспираторных методов (изо рта в рот и изо рта в нос).

Проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

Если пострадавший неподвижен и не реагирует на окружающую обстановку, следует быстро, в течение 10-15 секунд:

1. громко его позвать, похлопать по щекам или поднести к носу вату, смоченную раствором аммиака (нашатырным спиртом) ― сознание может восстановиться;

2. если этого не произошло, надо проверить наличие дыхания по внешним признакам (рис.36) или с помощью поднесенного ко рту зеркала, осколка стекла ― когда человек дышит, его поверхность запотевает.

Рисунок 36. Убедиться, что дыхание отсутствует

Если установлено, что дыхание отсутствует, реанимационные мероприятия проводятся в три этапа:

Первый этап ― предотвращение удушья в результате возможного западения языка и очистка дыхательных путей.

Следует расстегнуть одежду потерпевшего, стесняющую дыхание, и положить его спиной на ровную жесткую поверхность.

Приподнимая за шею, запрокинуть голову назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть и удерживать ее в этом положении (37).

Рисунок 37. Чтобы открыть дыхательные пути, запрокинуть голову

Если в полости рта обнаружены слизь, кровь, рвотные массы, посторонние предметы, их необходимо удалить. Для этого голову следует осторожно повернуть набок и пальцами очистить полость рта (рис.38). Желательно это сделать с использованием носового платка, салфетки и т.д.

Рисунок 38. Очистить дыхательные пути

Если после этого дыхание не восстанавливается, резко надавите на брюшную полость, при этом могут обнаружиться предметы, застрявшие глубоко в горле. Для их удаления можно несколько раз сильно стукнуть пострадавшего между лопаток рукой.

Второй этап ― искусственное дыхание.

Искусственное дыхание проводят, если после освобождения дыхательных путей пострадавший не начал самостоятельно дышать. Наиболее распространен метод «изо рта в рот». Это лучше делать с использованием специального устройства из автомобильной аптечки (рис.39). Если устройство не используется, в целях гигиены на рот пострадавшего накладывают носовой платок, кусок марли или бинта.

Одной рукой зажимают пострадавшему нос, а другую руку подкладывают ему под шею. Далее делают глубокий вдох и быстро вдувают воздух в его дыхательные пути, контролируя подъем грудной клетки. Это необходимо делать с частотой 12 вдуваний в минуту до тех пор, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать.

Рисунок 39. Провести искусственное дыхание и одновременно наружный массаж сердца

В экстренных ситуациях искусственное дыхание можно проводить и с помощью так, называемых ручных респираторов в частности мешка Амбу, представляющего собой резиновую саморасправляющуюся камеру, имеющую специальный клапан (нереверсивный), который обеспечивает разделение вдуваемого и пассивно выдыхаемого воздуха (рис.41). При правильном применении названные методы искусственного дыхания способны поддержать газообмен в легких пациента в течение длительного времени (до нескольких часов).

Внимание! После первых двух-трех глубоких вдуваний воздуха определяют наличие сердцебиения ― по пульсу на сонной артерии (рис.40).

Рисунок 40. Проверьте пульс в течение 5-10 секунд. Если пульс отсутствует, начните непрямой массаж сердца

Рис. 41. Вспомогательные средства для выполнения искусственного дыхания: а - карманная маска; б - защитная пленка; в - силиконовые дыхательные мешки.

5.02. Непрямой массаж сердца

Третий этап ― непрямой массаж сердца.

К основным реанимационным мероприятиям относится также и массаж сердца, представляющий собой ритмичное сжатие сердца, проводимое с целью - восстановления его деятельности и поддержания кровообращения в организме. К настоящее время прибегают в основном к непрямому (закрытому) массажу сердца; прямой (открытый) массаж сердца, осуществляемый при помощи непосредственного сжатия сердца, применяют обычно в тех случаях, когда необходимость в его проведении возникает во время операции на органах грудной клетки с вскрытием её полости (торакотомия).

Проведение непрямого массажа сердца показано в случаях внезапного прекращения или резкого ухудшения сердечной деятельности, например при остановке сердца (асистолии) или мерцании, (фибрилляции) желудочков у больных с острым инфарктом миокарда, электротравме и т.д. При этом, определяя показания к началу проведения непрямого массажа сердца, ориентируются на такие признаки, как внезапное прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, сопровождаемые расширением зрачков бледностью кожных покровов, потерей сознания.

Непрямом массаж сердца обычно бывает эффективным, если он начат в ранние сроки после прекращения сердечной деятельности. При этом его проведение (пусть даже не совсем опытным человеком) сразу после наступления клинической смерти часто приносит больший успех, чем манипуляции специалиста реаниматолога, проводимые спустя 5...6 мин после остановки сердца. Указанные обстоятельства обусловливают необходимость хорошего знания техники непрямого массажа сердца и умения его провести в экстренных ситуациях.

Во время непрямого массажа сердца происходит его сдавливание между грудиной и позвоночником, благодаря чему кровь поступает из правого желудочка в легочную артерию, а из левого желудочка - в большой круг кровообращения, что приводит к восстановлению кровотока в головном мозге и коронарных артериях и может способствовать возобновлению самостоятельных сокращений сердца.

Перед проведением непрямого массажа сердца больного, укладывают спиной на твердую поверхность (землю, топчан). Если больной находится в постели, то его в таких случаях (при отсутствии твердой кушетки) перекладывают на пол. Пациента освобождают от верхней одежды, расстегивают у него поясной ремень (во избежание травмы печени).

Наружный массаж сердца проводят, если пульс на сонной артерии не определяется (при сильном артериальном кровотечении необходимо предварительно его остановить ― см. ниже). Одновременно с этим продолжайте проводить искусственное дыхание.

Оказывающий помощь располагается сбоку от пострадавшего. Весьма ответственным моментом непрямого массажа сердца, является правильная постановка рук человека оказывающего помощь. Важно, - чтобы обе руки были выпрямлены в локтевых суставах и располагались перпендикулярно поверхности грудины, а также чтобы обе ладони находилась в состоянии максимального разгибания в лучезапястных суставах т. е. с приподнятыми над грудной клеткой пальмами. В таком положении давление на нижнюю треть грудины производится проксимальной' (начальной) частью ладоней. Одну руку ладонью вниз накладывает на нижнюю треть грудины пострадавшего выше мечевидного отростка строго по срединной линии и перпендикулярно оси тела, а другую руку ― поверх первой вдоль оси тела (рис.42). Массаж выполняют с частотой 60-100 надавливаний в минуту на грудину прямыми руками, используя тяжесть тела. Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 3-4 см.

Рисунок 42. Техника непрямого массажа сердца

Надавливание на грудину осуществляют быстрыми толчками причем - для расправления грудной клетки руки отнимают от нее после каждого толчка. Необходима для смещения грудины (в пределах 4...5см), сила надавливания обеспечивается не только усилием рук, мо и массой тела человека проводящего непрямой массаж сердца. Поэтому при положений больного на топчане или кушетке оказывающему помощь лучше стоять на подставке, а в тех случаях когда больной лежит на земле или на полу, на - коленях. Темп непрямого массажа сердца составляет обычно 60 сжатий в минуту. Если непрямой массаж проводят параллельно с искусственным дыханием (двумя лицами) то на - один искусственный вдох стараются сделать 4-5 сдавлений грудной клетки. Если непрямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет одни человек, то после 8-10 сдавлений грудной клетки он производит 2 искусственных вдоха.

Если помощь оказывает один человек, то после каждых двух вдуваний следуют 15 надавливаний (соотношение 2:15). В том случае, если реанимацию проводят два человека, желательно соблюдать соотношение 1:5. Каждые 2-3 минуты реанимацию прерывают для определения признаков восстановления самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.

При его появлении массаж сердца прекращают, продолжая проводить искусственное дыхание до появления самостоятельного. После восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения сознание может вернуться несколько позже, поэтому нужно быть готовым к возобновлению реанимационных мероприятий. Их считают завершенными только тогда, когда пострадавший пришел в сознание.

Если в течение 40-45 минут при непрерывном проведении реанимации не удалось восстановить самостоятельное дыхание и кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, а бледная или синюшная окраска лица и губ не исчезает, реанимационные действия прекращают.

Эффективность непрямого массажа сердца контролируют не реже одного раза в минуту. При этом обращают внимание на появление пульса на сонных артериях, сужение зрачков, восстановление у больного самостоятельного дыхания, возрастание артериального давления уменьшение бледности или цианоза. Если имеются соответствующие медицинская аппаратура лекарственные препараты то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0.1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция. При остановке сердца иногда удается добиться возобновления его работы с помощью резкого удара кулаков по центру грудины. При выявлении фибрилляции желудочков, для восстановления правильного ритма применяют дефибриллятор. При неэффективности массажа сердца (отсутствие пульса на сонных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания его прекращают обычно через 20.-25 мин. после начала.

Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы ребер и грудины. Их особенно трудно бывает избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки желудка - Предупреждению указанных осложнений способствуют технически правильное выполнение непрямого массажа сердца, строгое дозирование физической нагрузки при надавливании на грудину.