Основные принципы терапии острой лучевой болезни

1) Купирование (ослабление) общей первичной реакции (первичной интоксикации).

2) Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

3) Профилактика и лечение проявлений геморрагического синдрома.

4) Профилактика и лечение нарушений гемопоэза.

5) Профилактика и лечение гастроинтестинального синдрома.

6) Борьба с явлениями вторичной интоксикации.

7) Профилактика общей дистрофии.

8) Повышение общего иммунитета и резистентности организма.

Лечение общей первичной реакции

Купирование общей первичной реакции проводится препаратами, обладающими противорвотными и успокаивающими свойствами (аэрон, этаперазин, аминазин, атропин, реглан, зофран, димедрол, барбамял и т.н.).

При легких проявлениях назначают аэрон (по 1 табл. х 1-3 раза в день) или этаперазин (таблетки по 0,004). При тяжелых проявлениях (многократная или неукротимая рвота) назначение лекарственных средств per os нецелесообразно. Таким пораженным вводят в/м 1 мл 2,5% раствора аминазина или 1 мл 0,6 % раствора этаперазина и/или 1 мл 0,1 % раствора атропина. Для усиления их действия может быть добавлен димедрол -1-2 мл 1% раствора. Для борьбы с электролитными нарушениями -30-50 мл 10% раствора хлористого натрия в/в.

При развитии гипотонии и коллапса: кордиамин п/к 1-2 мл; мезатон 1 мл 1% раствора в/в; при необходимости • норадреналин 1-2 мл 0,1% раствора на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно и допамин строфантин 0,5 -1,0 мл 0,05% раствора в/в струйно на 40% растворе глюкозы или в/в капельно вместе с вазопрессорами. Учитывая важную роль активации протеаз в происхождении первичной интоксикации после облучения, целесообразно введение контрикала (трасилола) в дозе 30-50 тысяч единиц в/в капельно в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Исходя из того, что большое значение в развитии интоксикации после облучения принадлежит свободным радикалам, целесообразно введение антиоксидантов (10 % раствор витамина Е в\м по 3,0 мл, 3-5 мл 5 % аскорбиновой кислоты в/м или в/в).

При тяжелой интоксикации и резком обезвоживании применяются гемодез, реополиглюкин по 200-400 мл, 5 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, различные солевые растворы.

Дальнейшее лечение зависит от степени тяжести ОЛБ.

Больные ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции остаются в строю. В специальном лечении они не нуждаются, а находятся под наблюдением врача части, который организует гематологический контроль: подсчет числа лейкоцитов через 7-8-9 дней и тромбоцитов - через 20 дней. При появлении клинических признаков разгара (на 20-32 сутки после облучения) больные ОЛБ 1 степени госпитализируются в госпиталь легкораненых. Госпитальное лечение включает витаминный комплекс (С - 0,2; Р - 0,005; В1 - 0,005; В2 - 0,005; Вб -0.02) х 3 раза в день, седативные средства, стимуляторы лейкопоэза, а при возникновении инфекционных осложнений - антибиотики.

Больные ОЛБ 2 степени госпитализируются после купирования первичной реакции. В скрытом периоде они могут находиться на свободном режиме. Назначается лечебное питание, поливитамины, антигистаминные средства, седативные.

В период разгара болезни проводится комплексное лечение. При повышении температуры тела, развитии агранулоцитоза, кровоточивости, инфекционных осложнений больные переводятся на постельный режим, назначаются антибиотики, антигеморрагические средства, при анемии - переливание крови или эритроцитарной массы. Лечение проводится в терапевтических госпиталях госпитальной базы фронта.

При ОЛБ 3 степени с первых дней госпитализации назначается постельный режим. В латентном периоде при сохранении некоторых симптомов проводится симптоматическая терапия. Назначаются поливитамины (аскорбиновая кислота, витамины В1, В6, фолиевая кислота и др.). В период разгара заболевания осуществляется комплексное лечение с учетом ведущих синдромов.

Лечение синдрома инфекционных осложнений

Больные требуют специального режима ведения. Он должен быть постельным, с максимальной изоляцией больного.

При ОЛВ 2-3 степени тяжести во время госпитализации в преддверии агранулоцитоза и в течение его необходимо стремиться к созданию асептического режима: рассредоточение больных, отделение их друг от друга пластиковыми перегородками высотой 2-3 м; строгий режим для персонала, облучение палат кварцем. Персонал при входе в палату надевает марлевые маски, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на подстилке, смоченной 1% раствором хлорамина. Профилактику агранулоцитарных инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают в сроки 8-15 сутки в зависимости от тяжести ОЛБ (2 или 3 степень) или когда число лейкоцитов в периферической крови снизится до 1x10 /л. С профилактической целью используют бактерицидные антибиотики- с широким спектром действия (оксациллин или ампициллин по 0,5 г внутрь четыре раза в сутки). Для этих же целей может использоваться канамицин - по 0,5 г в/м 2 раза в сутки.

Для профилактики инфекционных осложнений возможно использование сульфаниламидов пролонгированного действия, однако их не следует давать при ожидаемой резкой цитопении, так как они в этих условиях значительно менее эффективны, чем бактерицидные антибиотики.

Для профилактики инфекционных осложнений у больных с ОЛБ в результате аварии в Чернобыле использовали бисептол 480 внутрь по 6 таблеток в сутки и нистатин в дозе 5 млн. ед./сутки.

Важным мероприятием, предупреждающим инфекционные осложнения агранулоцитарной природы, является тщательный уход за полостью рта (гигиеническая обработка растворами антисептиков) в преддверии и в период агранулоцитоза.

К профилактическим мерам следует отнести также максимально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейкоцитов до 1-2хЮ⁹/л).

Возникновение инфекционного осложнения (с видимыми очагами воспаления или подъемом температуры тела выше 38°С в период агранулоцитоза) требует назначения максимальных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики назначают эмпирически (без определения вида возбудителя), эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага воспаления и изменению общего статуса больного в течение 48 часов. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В начале эмпирической терапии можно назначать ампициллин или амоксидиллин в более высоких дозах, чем для профилактики инфекций (ампициллин - до 6 г/сут.). В случае успеха продолжают вводить препарат в полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эффекта нет, необходимо заменить полусинтетические пенициллины цефалоспоринами, например, цепорином в дозе 3-6 г/сутки и/или гентамицином (120-180 мг/сутки). Замену производят эмпирически (без учета данных бактериологического исследования). Если эффекта нет, целесообразно использование антибиотиков из группы фторхинолонов - ципробай, ципрофлоксацина гидрохлорид по 250-500 мг х 2 раза в день per os или в/в капельно по 200-400 мг х 2 раза в день. В случае высокой вероятности стафилококковой инфекции средством выбора является оксациллин (метациллин) в дозах до 8-12 г/сут. При метициллинустойчивых штаммах стафилококка целесообразно использование цефалоспоринов 1 или 2 поколения и наиболее сильных в отношении стафилококка антибиотиков из группы гликопептидов - ванкомицина и тейкопланина. Введение антибиотиков должно проводиться с регулярными интервалами, лучше в/в. В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из состояния агранулоцитоза (в течение 7-10 суток) или возникновения на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпирическая терапия антибиотиками может быть заменена целенаправленной (по чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами во время антибактериальной терапии больные получают внутрь в обязательном порядке нистатин по 1 млн. ед. 4-6 раз в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна может быть эмпирическая антибактериальная терапия.

Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы на лечение инфекционных осложнений при самом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов 0,1х10⁹/л).

При тяжелых стафилококковых поражениях рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с антибиотиками антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина.

Для лечения инфекционных осложнений у больных с ОЛБ, пострадавших в Чернобыле, при отсутствии эффекта от антибиотиков (комбинация цефалоспорина и аминогликозида 2 поколения) в течение 24-48 часов использовали гамма-глобулин фирмы «Сандоз» по 6 г в/в через 12 часов 3-4 раза. Если лихорадка не купировалась этими средствами в течение одной недели, то использовали раннее эмпирическое введение амфотеррицина В в/в в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

При инфекции герпес симплекс (наблюдалась не менее чем у 1/3 больных) с хорошим эффектом использовали ацикловир в виде мази. Можно также использовать ацикловир в таблетках.

Лечение геморрагического синдрома

Наиболее эффективным методом лечения геморрагического синдрома у больных с ОЛБ, что подтвердил и опыт его лечения у пострадавших в Чернобыле, является использование инфузий аллогенной или аутологичной тромбоцитной массы. Инфузии начинали, когда количество тромбоцитов становилось меньше 20 х 10⁹/л. У одного больного делалось от 3 до 8 инфузий стандартной тромбоцитной массы, содержащей 300 х 10 тромбоцитов в 200-250 мл плазмы. Тромбоцитную массу, как и все иные компоненты крови, перед инфузией облучали в дозе 15 грей для инактивации иммунокомпетентных клеток.

При внутреннем кровотечении применяют различные ингибиторы фибринолиза. Во-первых, это ингибиторы перехода плазминогена в плазмин. Наиболее известным из них является эпсилонаминокапроновая кислота (по 3-4 грамма рег оз 4-5 раз в день или в/в 100-200 мл 5% раствора). Помимо нее, подобным действием обладают препараты аминометилбензойной кислоты (гумбикс, памба по 0,25 3-4 раза в день рег оз) и транек-самовой кислоты (циклокапрон, экзацил, трансамча - по I грамму в/в 3 раза в день 2-3 дня или по 1-1,5 грамма per os 3-4 раза в день 3-4 дня).

Для ингибирования фибринолиза могут использоваться также поливалентные ингибиторы протеиназ плазмы - препараты апротинина (гордокс, инипрол, контрикал, трасилол в начальной дозе 500000-1000000 КИЕ в/в медленно, в последующем - по 200000 КИЕ каждые 2-4 часа).

Помимо указанного, при внутреннем кровотечении целесообразно использование активатора образования тромбопластина дицинона (до 0,25-0,5 рег оз, в/м или в/в 3-4 раза в день), препараты витамина К, тромбоцитарную массу, серотонин в/м по 5-10 мг в 3-5 мл 0.5% раствора новокаина или в/в медленно 5-10 мг в 100 - 150 мл физиологического раствора или тромбоцитарной массы.

Переливание крови или эритроцитарной массы проводится только при развитии анемии. Предпочтительнее прямые переливания крови 2-3 раза в неделю по 300-400 мл.

При кровотечениях из слизистых оболочек местно применяется тромбин на кровоточащую поверхность, гемостатическая марля и тампонада носовых ходов марлей, смоченной эпсилонаминокапроновой кислотой.

Лечение кишечного синдрома

Комплекс мероприятий включает постельный режим, диету, в том числе зондовое, парентеральное питание и медикаментозные средства. В скрытый период заболевания назначается общий стол, при развитии энтерита - щадящая диета, состоящая из сырого яичного белка (2-3 яйца в день), протертых блюд, молочнокислых продуктов.

При профузном поносе, обезвоживании и нарушении электролитного баланса вводится в/в или п/к 500-1000 мл изотонического раствора хлорида натрия, раствор Филипса № 1 (5 гр. N30-, 4 гр. бикарбоната натрия, 1 гр. КС1 - на 1 литр дистиллированной воды), другие солевые растворы.

При развитии истощения парентерально вводятся питательные смеси; растворы аминокислот (гидролизат казеина, аминостерил 2, 3, КЕ, вамин 9 ЕР, 14 ЕР, 18 ЕР, вамин глюкоза, интрафузин, инфезол), альбумин или протеин; жировые эмульсии (интралипид, липовеноз 10%, 20%), растворы углеводов -глюкостерил, 5%, 10%, 20%, 40% глюкоза.

Назначаются также неадсорбируемые антибиотики, карбонат кальция, препараты висмута, а также средства, уменьшающие перистальтику кишечника и снижающие боли. При развитии аллергических реакций - антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

Лечение неврологического синдрома

Лечение неврологических нарушений сводится к назначению успокаивающих средств (препараты валерианы, белоид -по 1 табл. х 3 раза в день); при возбуждении - нейролептики (аминазин 1-2 мл 2,5% раствора в/м или другие препараты), транквилизаторы (элениум, сибазон по 1 табл. х 3 раза в день). При отеке головного мозга - осмотические диуретики (маннитол), быстродействующие мочегонные (лазикс).

Лечение орофарингеального синдрома

Проводится смазывание слизистой ротовой полости масляными растворами витаминов А и Д, полоскание рта, щелочными (2% раствор соды, анестезирующими 0,5% раствор новокаина), дезинфицирующими (3% раствор перекиси водорода, слабый раствор перманганата калия, 0,1% раствор фурацилина) и противогрибковыми (леворин 1:500) растворами. Питание таких больных осуществляется через постоянный зонд, введенный через нос в желудок.

Лечение местных лучевых поражений

Для местного лечения местных лучевых поражений используются различные средства с противовоспалительным, бактериостатическим, стимулирующим и регенерирующим действием. При лечении пострадавших при Чернобыльской аварии хорошо зарекомендовал себя в этом плане аэрозоль «Лиоксанол», противоожоговая мазь на основе гидрокортизона с антибиотиками местного действия, раствор Бализ-2, коллагеновые покрытия - комбутек, адгезив-ремизив. В каждом отдельном случае эти средства меняли соответственно стадии патологического процесса. С положительным эффектом использовали также бактерицидную ткань как в качестве перевязочного материала, так и для дополнительного застилания постелей. Для борьбы с явлениями интоксикации у таких больных с почечно-печеночной недостаточностью положительно зарекомендовал себя плазмаферез. Гемосорбция была менее эффективна.

Трансплантация костного мозга

Среди больных с костномозговой формой ОЛБ этот метод лечения показан только у пораженных с 4 степенью тяжести. Возможно несколько видов трансплантации костного мозга.

1) Трансплантация аутологичного костного мозга. Такая трансплантация возможна, если костный мозг был взят у человека до облучения и хранился в специальном «банке». Создание такого «банка» костного мозга целесообразно для людей, имеющих высокий риск получения острого облучения в больших дозах - работников атомных электростанций, особенно ремонтников, пожарных и т.п., военнослужащих, проходящих службу на атомных подводных лодках и других подобных категорий работающих и служащих.

2) Трансплантация аллогенного костного мозга. Здесь, в принципе, возможно два варианта:

• трансплантация нетипированного аллогенного костного мозга (смесь кроветворных клеток не менее чем от 20 доноров) - сейчас практически не используется;

• трансплантация типированного аллогенного костного мозга (по системе АВО, резус-антигену, антигенам гистосовместимости и др. - всего около 50 показателей). При лечении пострадавших в Чернобыле ввиду срочности типирование проводилось только по А-, В- и С- локусам Н1-А.

Вводится не менее 10 миллиардов клеток (если нетипированный костный мозг - 20-40 млрд. ядерных клеток) из расчета 2x10^е клеток костного мозга на 1 кг массы тела реципиента (200 миллионов клеток на I кг массы тела).

Для лучшего приживления костного мозга на каждую пересадку рекомендуется введение антилимфоцитарного глобулина в дозе 2-3 мл 16% раствора. Для исключения вторичной (гомологичной) болезни (особенно при пересадке нетипиро-ванного костного мозга) на 3. 6, 10 дни после пересадки (так делалось и при лечении пострадавших при аварии в Чернобыле) в/м или в/в вводится метотрексат в дозе 0,15-0,2 мг/кг с повторным введением этой дозы 1 раз в неделю в течение месяца (или циклоспорин А в принятых дозировках).

Больным, леченным переливанием костного мозга, категорически противопоказано переливание крови, которое может производиться в этих случаях только по жизненным показаниям. При необходимости используются плазмозаменители (по-лиглюкин, гидролизаты),

В периоде восстановления используются мероприятия, направленные на нормализацию функции кроветворения и нервной системы, уменьшение общей дистрофии. В комплексную терапию в этом периоде входят анаболические гормоны (ретаболил, нероболил), витамины С, Р, А, группы В, стимуляторы ЦНС типа секуринена, диета, богатая белковыми продуктами, витаминами, железом. Больные постепенно переводятся на общий двигательный режим.

Лечение нейтронных поражений производится, в основном, по тем же принципам.

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ (РАДИОПРОТЕКТОРЫ)

В конце сороковых — начале пятидесятых годов прошлого века в истории радиобиологии произошло событие, сопоставимое по своей значимости с открытием поражающего действия ионизирующих излучений: открытие радиозащитного эффекта, суть которого заключалась в доказательстве феномена повышения радиоустойчивости организма млекопитающих с помощью химических соединений. Поскольку эти соединения проявляли противолучевое действие только при введении до облучения, они получили название «радиопротекторов».

По современной классификации к радиопротекторам относятся вещества (препараты или рецептуры), которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособности и сроков жизни.

В отличие от других радиозащитных средств, противолучевой эффект для радиопротекторов среди прочих фармакологических свойств — основной. Он развивается в первые минуты или часы после введения, сохраняется на протяжении относительно небольших сроков (до 2-6 ч) и проявляется, как правило, в условиях импульсного и других видов острого облучения.

Действие радиопротекторов направлено прежде всего на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей, поэтому препараты этой группы целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в «костномозговом» диапазоне доз (1-10 Гр.).

Радиозащитная активность радиопротекторов оценивается обычно в единицах так называемого фактора изменения дозы (ФИД), представляющего собой отношение доз, вызывающих равнозначный биологический эффект при использовании препарата и в облученном контроле.

Впервые радиозащитные свойства были открыты у ами-ноалкилтиолов (цистеин, глутатион, цистеамин и его дисульфид цистамин) и вазоактивных аминов (серотонин, норадрена-лин, гистамин и др.). Последующие многолетние исследования по изысканию препаратов, обладающих профилактическим противолучевым действием, показали, что наиболее эффективные радиопротекторы относятся, как правило, к двум классам химических соединений:

— аминотиолы (2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазолин, 2-аминоэтилтиофосфат, З-аминопропил-2-аминоэтилтиофосфат и др.);

— агонисты рецепторов биологически активных аминов, способные через специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и угнетение метаболизма в радиочувствительных тканях (стимуляторы альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, серотониновых, гистамино-вых и ГАМК-ергических рецепторов).

Под радиозащитным эффектом понимают снижение частоты и тяжести постлучевых повреждений уникальных биомолекул и (или) стимуляцию процессов их пострадиационной репарации. Согласно современным представлениям, радиозащитный эффект связан с возможностью снижения косвенного (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободно-радикальных реакций: активных форм кислорода, оксидов азота, продуктов перекисного окисления ли-пидов) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки — биологические мембраны и ДНК. Указанный эффект может быть достигнут двумя путями:

— прямым участием молекул радиопротектора в «конкуренции» с продуктами свободно-радикальных реакций за «мишени» (инактивация свободных радикалов, восстановление возбужденных и ионизированных биомолекул, стимуляция ферментативных и неферментативных звеньев антиоксидант-ной системы организма и т. д.);

— «фармакологическим» снижением содержания кислорода в клетке, что ослабляет выраженность «кислородного эффекта» и проявлений оксидативного стресса.

По современным представлениям, основные механизмы реализации радиозащитного эффекта аминотиолов связаны с:

— переносом атома водорода из 5Н-группы аминотиола к радикалу макромолекулы с последующей ее химической репарацией;

— изменением четвертичной структуры ДНК вследствие нейтрализации ее молекулы;

— образованием диаминовых связей между дисульфидами аминотиолов и молекулой ДНК с фиксацией ее в жидкокристаллическую структуру;

— угнетающим влиянием аминотиолов на клеточный метаболизм, синтез ДНК и митотическую активность клеток вследствие тканевой гипоксии.

Механизм противолучевого действия второй большой группы радиопротекторов — так называемых радиопротекторов рецепторного действия (агонисты адренергических, серо-тонинергических и гистаминергических рецепторов), связан с их гипоксическим эффектом, то есть с ограничением доступа кислорода к радиочувствительным органам и тканям и связанным с этим снижением косвенного поражающего действия ионизирующих излучений.

К настоящему времени наиболее подробно изучены механизмы реализации радиозащитного действия некоторых агони-стов серотониновых рецепторов (мексамин), а также альфа-адреномиметиков (индралина, нафтизина, мезатона) — самых эффективных представителей этой группы радиопротекторов. Показано, что у мексамина фактор циркуляторной гипоксии за счет вазоконстрикции является решающим в реализации его радиозащитного действия. Сосудосуживающий эффект препарата обусловлен не только его прямым влиянием на серотони-новые рецепторы сосудистой стенки, но и вызываемым радиопротектором выбросом адреналина, норадреналина и гистами-на в кровь.

В заключение следует отметить, что противолучевой эффект радиопротекторов (как серосодержащих, так и рецепторного действия) на клеточном уровне осуществляется путем снижения поражающего действия ионизирующих излучений главным образом на стволовой пул гемопоэза, предопределяет большую интенсивность репаративных и регенеративных процессов и, в конечном итоге, скорость восстановления всей ге-мопоэтической системы.