Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава

Але в такий спосіб суспільство не може забезпечити надання допомоги у разі захворювання, лікування якого вимагає надто великих затрат, надання комфортних умов лікування й та ін. Саме тому систему ОМС доповнює система добровільного медичного страхування (ДМС).

Добровільне медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. ДМС забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні у медичні закла­ди за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансування профілактичних заходів.

Добровільне медичне страхування базується на таких принципах:

- Добровільність - страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відпові­дальність за дотримання умов договору

- Доступність - будь-яка фізична або юридична особа має мож­ливість укласти договір добровільного медич­ного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги. На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхувальниками при ДМС є юридичні, та фізичні осо­би.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснен­ня цього виду страхування. ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих гро­мадян.

При ДМС страховим випадком є звернен­ня застрахованої особи під час дії договору до медичної устано­ви у разі гострого захворювання, загострення хронічного захво­рювання, травми або інших нещасних випадків з метою отри­мання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, перед­баченого договором страхування.

Програми ДМС можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби застрахованого, що передбачає для нього:

— амбулаторне лікування;

— стаціонарне лікування;

— стоматологічне обслуговування;

— спеціалізовану діагностику захворювань;

— придбання ліків;

— відвідування лікарів-фахівців;

— протезування;

— придбання окулярів, контактних лінз;

— витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхуван­ня, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше. Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Інфраструктурними учасниками системи медичного страхування є:

1. Фонд медичного страхування України (створення планується після набуття чинності відповідним законом) – забезпечуватиме загальнообов`язкове державне соціальне медичне страхування (солідарна система);

2. Страхові компанії, що надають послуги медичного страхування та мають відповідну ліцензію;

3. Інституції обслуговуючої інфраструктури, що забезпечують діяльність страховиків на фінансовому ринку. (рис. 7.1.)

 

4. Перспективи розвитку медичного страхування в Україні.

В Україні з бюджету на охорону здоров’я виділяється щороку до 3,5-4,5% ВВП. Якщо додати до них гроші від населення, які воно дає лікарям, то за рік набігає близько 7,5% ВВП, що дорівнює витратам провідних країн світу. Але такі суми, на жаль, неефективно використовуються.

Основною проблемою, що постає у сфері медичного обслуговування є невідповідність обсягів коштів, що спрямовуються на фінансування медицини з офіційних джерел, існуючим потребам. Це сприяє розвитку корупції та тіньової економіки. Діюча система медичного забезпечення в Україні перебуває в глибокій фінансовій кризі, що характеризується нерівномірним розподілом ресурсів у системі, низьким рівнем розвитку надання первинної медичної допомоги, тощо. Нагальною стає проблема диференціації джерел фінансування медицини в Україні.

Інститут медичного страхування в Україні наразі функціонує у вигляді добровільного медичного страхування та лікарняних кас.

Лікарняна каса (ЛК) — це членська благодійна організація або громадське об'єднання, яке у випадку захворювання забезпечує хворого ліками, допомагає у проведенні лабораторних досліджень, а у разі оперативного втручання — витратними матеріалами. Лікарняні каси можна розглядати як варіант добровільного медичного соціального страхування.

В Україні станом на 01.01.2008 року функціонувало 236 лікарняних кас. За 2007 рік сумарний обсяг коштів, акумульованих лікарняними касами, склав 50,6 млн грн., розмір витрат становив майже 50,0 млн грн., що становило 96,8% від загального обсягу акумульованих коштів.

У своїй діяльності ЛК використовують страхові технології, що значно знижує фінансові затрати населення під час звернення за медичною допомогою.

Існують різні точки зору щодо доцільності діяльності таких інституцій. Противники створення лікарняних кас вважають, що цей процес законодавчо не врегульований і не контрольований з боку держави, що стає причиною зловживань і фінансових порушень. Однак до контролю залучаються члени лікарняних кас, що підвищує результативність та забезпечує цільове спрямування наявних коштів.

Страхові компанії пропонують такі види добровільного медичного страхування, як страхування здоров'я на випадок хвороби й безперервне страхування здоров'я. Базові програми медичного страхування охоплюють: амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу, стоматологічні послуги, стаціонарне лікування, медичне обслуговування вдома, швидку та невідкладну медичну допомогу. Страхова сума при страхуванні здоров'я на випадок хвороби коливається від 1,5 до 15 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-5 % від цієї суми); при безперервному страхуванні здоров'я - 720 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-0,8 % зазначеної суми). За бажанням страхувальника, крім базових програм до страхового полісу можуть належати додаткові страхові програми (вакцинація дітей, медична допомога під час поїздок територією України чи за її межами на відпочинок та ін.).

Як підтверджує практика, добровільне медичне страхування в Україні розвивається недостатньо, оскільки для більшості страхових компаній воно не забезпечує значного прибутку через високі страхові виплати. Крім того, через низький рівень купівельної спроможності населення воно доступне лише для багатих людей або суб'єктів господарювання, які включають медичне страхування у "соціальний" пакет для своїх працівників. Серед інших проблем, що стримують розвиток медичного страхування в Україні, слід назвати відсутність системи підготовки спеціалістів медичного страхування; низький рівень зарплат та надходжень премій страховиків; безвідповідальність страховиків перед страхувальниками; відсутність повноцінного законодавства, яке б регулювало медичне страхування; недостатня інформованість населення щодо переваг і недоліків медичного страхування; відсутність відповідної нормативної бази, медичних стандартів.

В Україні запроваджується багатоканальна бюджетно-страхова модель фінансування охорони здоров’я, що включає:

1. державне медичне забезпечення – базовий, життєзберігаючий – за рахунок бюджетних коштів;

2. обов’язкове медичне страхування – основний, здоров`язберігаючий – за рахунок або Фонду загальнообов`язкового медичного страхування, або за кошти страхових компаній, що матимуть відповідну ліцензію. Варіанти вибору в процесі обговорення.

3. добровільне медичне страхування.

Основними перевагами запровадження загальнодержавного обов`язкового медичного страхування є:

- Цільовий характер коштів та диференціація джерел фінансування;

- Захист прав пацієнтів;

- Забезпечення належного контролю за якістю медичних послуг;

- Збільшення надходжень у галузь охорони здоров`я;

- Формування соціально-справедливої системи охорони здоров`я;

- Заміна тіньових механізмів взаємовідносин між лікарем та пацієнтом на прозорі та законні;

- Доступність медичної допомоги.

Недоліками слід вважати:

- Збільшення нарахувань на фонд оплати праці, що стимулюватиме роботодавців ухилятися від відрахувань;

- Залежність системи від темпів економічного розвитку (як і з накопичувальними системами пенсійного забезпечення);

- Необхідність створення додаткових контролюючих органів;

- Неузгодженість поглядів чиновників, страховиків та медиків щодо моделі, на основі якої діятиме ОМС в Україні.

Заходи по модернізації фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я:

- визначення базового пакета безоплатних медичних послуг, гарантованого державою, та забезпечення адекватного його фінансування;

- введення права участі населення в оплаті медичних послуг (послуги підвищеної комфортності, витрати на госпіталізацію понад установлений нормативами термін лікування);

- перетворення закладів охорони здоров'я на некомерційні підприємства та надання їм управлінської та фінансової автономії;

- розширення переліку платних медичних послуг, та розробка методики визначення їх вартості;

- відмова від принципу фінансового утримання закладів охорони здоров'я та перехід до контрольних закупівель медичних послуг;

- відмова від кошторисного методу фінансування закладів охорони здоров'я та запровадження: подушного фінансування - для оплати медичних послуг амбулаторно-поліклінічних закладів та фінансування за методом загального (глобального) бюджету - для лікарняних закладів;

- формування багатоканальної моделі фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я із залученням бюджетних коштів як основного джерела фінансових ресурсів, коштів від медичного страхування, надання платних медичних і немедичних послуг, благодійних внесків, кредиту, лізингу та інших джерел, не заборонених законодавством;

- перенесення пріоритету на фінансування закладів охорони здоров'я, які забезпечують надання первинної медико-санітарної та амбулаторно-поліклінічної допомоги;

Слід також зазначити, що у більшості країн світу заклади охорони здоров'я, особи, які здійснюють підприємницьку діяльність у сфері охорони здоров'я, а також суб'єкти господарювання, що виробляють продукцію, потрібну для забезпечення діяльності закладів охорони здоров'я, користуються податковими та іншими пільгами, передбаченими законодавством.