Оперативное лечение паховых грыж

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап—доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении, создать удобный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, а также легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап—выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или.покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем зрения. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву—Барнеру.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется.

Четвертый этап—пластика пахового канала. 1 Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского.

Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования

дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

Способы укрепления передней стенки пахового канала. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара

является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее.

Способ Спасокукоцкого. Этот способ является модификацией способа Жирара. Отличается он тем, что мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени.

Шов Кимбаровског о. При этой модификации реализуется принцип соединения однородных тканей. Первый шов накладывают таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мыши. Для этого первый вкол иглы делают, отступя на 1—1,5 см кверху от края разреза апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность медиального лоскута апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшивают нависающие края мышц, окутанные апоневрозом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают сверху медиального и фиксируют к нему узловыми лавсановыми швами.

Способы укрепления задней стенки пахового канала. Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1—2 швов; 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5—6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж. В нашей стране применение его весьма ограниченно — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара — Спасокукоцкого — Кимбаровского. Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка A. Nigus предложил свою модификацию, суть которой сводится к следующему. После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрюшинной клетчатки с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а на паховую связку — с другой, накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Способ Кукуджанов а. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3—4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. Она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

1 Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепа-ровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджанов Н.И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней -лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его. внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И.Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза. Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и соответственно создание нового пахового канала — способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Однако все эти операции изза сложности и травматичности не получили распространения. Лишь способ Постемского выдержал испытание временем и его используют при особенно сложных формах паховых грыж. И.Л.Иоффе считает, что с помощью способа Постемского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснованное укрепление задней стенки пахового канала.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5—8 % всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни.

Разновидности бедренных грыж. Наиболее «слабым местом» для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые авторы [Литтманн И., 1970] искусственно выделяет эту часть сосудистой лакуны как третью лакуну (lacuna herniosa). В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная грыжа, которая носит название типичной бедренной грыжи (hernia fernoralis tipica. В редких запущенных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, в этом случае ее называют тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculolacunaris totalis). При этом бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка.

Еще реже грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища лакуны (hernia femoralis intra-vaginalis vasculolacunaris) или с его латеральной стороны — между артерией и подвздошно-гребешковой связкой (hernia femoralis vasculolacunaris lateralis). Иногда при возникновении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку (hernia femoralis lig. lacunaris). Следует заметить, что все грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы лишь во время операции. Изредка наблюдаются грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва (hernia femoralis musculolacunaris s. Hesselbachi). Эту грыжу вследствие характерного расположения ее латеральнее сосудистого пучка распознают до операции.

В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Дифференциальный диагноз бедренной и паховой грыж приходится проводить чаще всего. В связи с этим при возникновении сомнений прежде всего следует думать о бедренной грыже. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, трудностей при дифференциальной диагностике не возникает. Однако если бедренная грыжа распространяется над паховой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, то отличить ее от паховой до операции иногда невозможно.

Располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под паховой связкой липомы могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: на ощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь. Диагностика облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции.

Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы и др., могут симулировать бедренную грыжу, тем более что при надавливании на такой узел нередко наблюдается ложное впечатление вправления грыжи. Отличительные признаки следующие. При захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсут-

ствие связи его с бедренным каналом. Увеличение лимфатических узлов часто бывает системным и сопровождается реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и др.), повышением температуры тела и другими общими явлениями; симптом кашлевого толчка отсутствует.

В редких, особо сомнительных случаях показана операция, которую при обнаружении увеличенного лимфатического узла заканчивают его удалением для гистологического исследования. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого лимфаденита и запущенной ущемленной бедренной грыжи. В этих случаях необходимо внимательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицу и тщательно собрать анамнез с целью выявить входные ворота инфекции. При сомнениях показана операция.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. Отличительные признаки следующие. Варикозные узлы обычно множественные, однако может наблюдаться сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи. Над венозным узлом цвет кожи синеватый (у нетучных больных). Консистенция такой «грыжи» чрезвычайно мягкая, при легком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже него, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала оно в отличие от грыжи не исчезает.

В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии. Ошибочно предпринятая при этом операция может окончиться трагически.

При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется «кошачье мурлыканье».

Также в крайне редких случаях за бедренную грыжу может быть принят натечный абсцесс, обусловливающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой.

Главными отличительными признаками его являются флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот — на простые и пластические.

Бедренные способы. Характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Несмотря на то что при таком подходе зарегистрировано наибольшее количество рецидивов, он получил широкое распространение. Причинами этого являются наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции. Большинство хирургов применяют способ Бассини, предложенный в 1894 г.

Способ Бассини. Операция может быть выполнена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8—10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап отыскания и выделения грыжевого мешка. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покашлять. У тучных людей маленький мешок покрыт большим слоем жира, который вслед за разделением поверхностной фасции необходимо тупо раздвигать. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше. Для этого его освобождают от окружающих оболочек, которые, как правило, особенно выражены ближе к шейке, в то время как в области дна они могут быть не выражены или даже отсутствуют. Оболочками мешка служат решетчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением раствора новокаина в область шейки, что необходимо и для обезболивания. При этом не следует манипулировать иглой с латеральной стороны, где близко проходит бедренная вена. Вообще о возможности ранения этой вены во время операции все время необходимо помнить и применять меры предосторожности. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым шариком и держать до полной остановки кровотечения (обычно 5—-7 мин). В редких случаях, при особенно неосторожных манипуляциях, может произойти разрыв стенки вены, сопровождающийся массивным и опасным кровотечением. При этом необходимо наложить сосудистый шов, причем лучше, если это сделает опытный сосудистый хирург, до прибытия которого кровотечение необходимо остановить прижатием..

До выделения шейки грыжевого мешка снизу следует помнить о возможности ранения большой подкожной вены бедра, которая в случае повреждения должна быть перевязана, и мочевого пузыря при скользящей грыже, на наличие которой указывает избыточное количество трудноотделяемого жира с медиальной стороны шейки грыжевого мешка, а также утолщение его стенки в этой области. Если произошло ранение мочевого пузыря, дефект необходимо ушить двухрядными швами и произвести постоянную катетеризацию на 2—3 сут.

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности. Перед этим желательно еще раз обложить рану стерильными салфетками, смоченными в растворе антисептика. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют.

Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения, — тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно обнаружить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5—6) синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку и после этого вторым крючком максимально оттягивают ее кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2—4 шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают; при этом необходимо следить, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов (3—4 шва) накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Рану послойно зашивают.

Основным недостатком способа Бассини, как и других бедренных способов, является трудность высокой перевязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отверстия бедренного канала. Типичными ошибками являются оставление длинной культи и неполная ликвидация бедренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. В подобных случаях вероятность рецидива весьма велика.

Заслуживают внимания предложения перемещать воронку брюшины, образующуюся после перевязки грыжевого мешка, вне зоны бедренного канала. С этой целью ряд авторов рекомендуют после перевязки и отсечения грыжевого мешка нити не отрезать, а прошивать ими брюшную стенку, вводя иглу через бедренный канал и выводя на расстояние 1,5—2 см над паховой связкой. При завязывании этих нитей культя мешка перегибается кверху, в результате чего ликвидируется углубление брюшины со стороны брюшной полости.

Паховые способы. В настоящее время все авторы, специально изучавшие вопросы лечения бедренных грыж, отдают предпочтение паховым способам. Это обусловлено рядом их преимуществ, главными из которых являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Кроме того, в настоящее время имеются обоснованные данные об общности происхождения бедренных и прямых паховых грыж как следствия внедрения инвагината в наиболее слабый участок брюшной стенки, защищенный лишь поперечной фасцией. Это, в частности, подтверждается нередким сочетанием бедренной и прямой паховой грыж или возникновением паховой грыжи после ликвидации бедренной. Исходя из указанного паховые способы предпочтительнее в том отношении, что позволяют укрепить не только бедренный канал, но и заднюю стенку пахового канала.

Способ Руджи—Парлавеччио. Является основным классическим способом радикальной операции бедренной грыжи. Обезболивание может быть как местным, так и общим. Разрез производят, как при паховой грыже. При наличии невправимой или ущемленной грыжи L. Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыжевом мешке предложил перпендикулярно к первому разрезу добавлять второй, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является также предложение Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Оценивают состояние внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом их перерождении и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы

тупым крючком отводят кверху, и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше тонкую резиновую трубку). Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Если грыжа невправимая, мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможной скользящей грыже мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками и завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение S. Reich (1911) накладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дупликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. S. Reich предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза с последующим прошиванием внутренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дупликатуры. В.Е.Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верхней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует лучшему срастанию. В.А.Искандерли (1966) использовал для пластики нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и подшивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Если паховая связка дряблая, то ее также захватывают в шов, чем достигают как бы ее удвоения за счет листка апоневроза. В дальнейшем пластику пахового канала производят по Жирару — Спасокукоцкому. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми паховыми, могут быть применены описанные в главе 9 универсальные модификации Кукуджанова и Мак-Вея, которые относятся к паховым способам.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, такие грыжи уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Об этом свидетельствует огромное количество опубликованных материалов в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее вопрос о послеоперационных грыжах по-прежнему актуален, что объясняется не только неудовлетворенностью хирургов результатами лечения этих иногда очень тяжелых больных, но и самим фактом существования послеоперационных грыж.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оптимальным сроком проведения хирургического лечения послеоперационной грыжи считают 6—12 мес после первой операции. Однако в тех случаях, когда грыжа катастрофически быстро увеличивается в размерах, можно оперировать больных и в более ранние сроки, например через 2—3 мес. Воспалительные изменения в тканях брюшной стенки к этому времени обычно уже стихают.

Изменение топографоанатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют унифицировать операцию, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей. Однако основной план операции таков: 1) оперативный доступ к грыжевым воротам; 2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости От его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот; 5) пластика передней брюшной стенки; 6) зашивание послеоперационной раны.

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с грыжей зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клинического обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют результаты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара в крови, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером накануне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных покровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеются воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны). Опасность нагноения послеоперационной раны в этом случае чрезвычайно велика, а возникновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть также грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и др.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем и некоторые показатели обменных процессов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, опеределяют показатели коагулограммы. В обследовании больного принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты. 1 Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и 1—2 мес, адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается различными способами. Н.З.Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Бандаж надевают в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержимого, удерживаемого в брюшной полости с помощью специально изготовленного матерчатого валика-пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартными бандажами, а лентой из трикотажного материала длиной 3,5—4,5 м и шириной 35— 40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять в домашних условиях задолго до операции.

Важным этапом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими грыжами живота является соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. За 15—20 сут до поступления в клинику необходимо исключить из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешаются нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительная пища, чай. За 5— 7 дней до операции, уже в условиях стационара, ежедневно утром и вечером больному ставят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно подобранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запорами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет только воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимости восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы и белковых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одновременно с проведением описанных мероприятий больному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и интестопан по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка; менее вероятным становится развитие послеоперационного пареза кишечника. Проводя подобную комплексную предоперационную подготовку у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились, что больные легко переносят ее. Подготовка позволяет добиться стабилизации показателей гемодинамики и дыхания при полном вправлении грыжи, что является критерием эффективности проводимых мероприятий и в значительной степени снижает операционный риск. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10— 12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожирением.

Важную роль в достижении хороших клинических результатов хирургического лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляются зрелость хирурга, его умение оценить конкретную ситуацию и выбрать наиболее надежный и рациональный способ. В настоящее время накоплен огромный опыт применения при послеоперационных грыжах различных способов операций. Их количество, достигая 150, продолжает увеличиваться.

Аутопластические способы. Среди этих методов хирургического лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получила фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластика, в основном способы Мартынова, Напалкова, Са-пежко, Мейо, Сабанеева — Монакова. Однако при отсутствии дифференцированного подхода они далеко не всегда являются достаточно радикальными и надежными. В то же время применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани прочны и надежны и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, дает очень хорошие результаты. Рациональность применения аутопластических способов операций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфофункциональной недостаточности тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50—100 см, и хорошем состоянии тканей брюшного пресса может быть с успехом применен аутопластический метод, то при обширных, гигантских и рецидивных грыжах использование только собственных тканей больного не может обеспечить надежное укрепление брюшной стенки. Унификация способов оперирования различных форм послеоперационных грыж и игнорирование дифференцированного подхода к выбору метода является повторением ошибочной тактики прошлых лет, которая не привела к успешному решению проблемы как при применении самых разнообразных аутопластических операций, так и при отказе от них в период всеобщего увлечения аллопластикой.

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Его течение во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. В этих случаях, помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачиваться в постели, а на 3—4-й сутки — ходить. Деятельность кишечника обычно восстанавливается самостоятельно на 2—3-й сутки.

Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда снижена эффективность легочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. Обычно под влиянием этих мероприятий в течение 5—6 ч дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезают цианоз губ и напряжение брюшной стенки. Серьезные опасения вызывают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, повышением артериального давления и тахикардией. Следует подчеркнуть, что такая клиническая картина в раннем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного в дооперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2 женщин с гигантскими послеоперационными грыжами, у которых в ближайшие часы после операции катастрофически нарастали явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что вынудило прибегнуть к единственно эффективному в таких случаях средству — принудительной вентиляции легких, но тем не менее обе больные умерли.

Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется н'а2—3-й сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых признаков этого осложнения. Применяют паранефральную блокаду, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет ее. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.

Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными грыжами также является двигательная активность больного. Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыхательную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14—16 ч сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры, вставать на ноги. Рекомендуется также массаж грудной клетки.