Общая характеристика глюкокортикостероидов

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕТНСТВО

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИМЕНЕНИЕ

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

 

Киров -2007

УДК 615.375.03: 616 - 002.77

ББК 52.81

С -37

 

 

Печатается по решению редакционно-издательского советаКировской государственной медицинской академии, протокол № 9 от 18 октября 2007 г.

 

Применение глюкокортикостероидов в клинической практике

Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. - 96 с.

 

Учебное пособие посвящено вопросам клинической фармакологии глюкокортикостероидов. Приведены современные представления о механизме их действия, фармакодинамике и фармакокинетике. Подробно освещены побочные эффекты, принципы клинического применения, методы контроля за побочными реакциями.

Пособие предназначено для системы послевузовского профессионального образования врачей

 

 

Рецензент: Зав.кафедрой факультетской терапии

д.м.н., профессор О.В.Соловьев

 

ã Симонова О.В., Немцов Б.Ф. - Киров, 2007

Оглавление

Список условных сокращений…………………………………….
Предисловие…………………………………………………………
Методические указания……………………………………………
Глава 1. Общая характеристика глюкокортикостероидов………
Глава 2. Характеристика отдельных глюкокортикостероидов….
Глава 3. Фармакодинамика глюкокортикостероидов ……………..
Глава 4. Фармакокинетика глюкокортикостероидов ………………
Глава 5. Лекарственные взаимодействия глюкокортикостероидов.
Глава 6. Побочные действия глюкокортикостероидов ……………
Глава 7. Показания и противопоказания к применению глюкокортикостероидов …………………………………………….
Глава 8. Виды и способы применения глюкокортикостероидов…
Глава 9. Системная терапия глюкокортикостероидами…………..
9.1 «Альтернирующая» терапия..........................................................
9.2 Пульс-терапия..............................................................................
Глава 10. Внутрисуставное применение глюкокортикостероидов
Глава 11. Применение глюкокортикостероидов при некоторых ревматических заболеваниях………………………………………..
Глава 12. Применение глюкокортикостероидов при заболеваниях органов дыхания…………………………………...
Глава 13. Применение глюкокортикостероидов в гастроэнтерологии...........................………………………………..
Глава 14. Применение глюкокортикостероидов в нефрологии..........
Глава 15. Особенности назначения глюкокортикостероидов у беременных................………………………………………………
Приложение
Контрольные вопросы………………………………………………
Контрольные тесты…………………………………………………
Ситуационные задачи………………………………………………
Заключение………………………………………………………….
Список литературы…………………………………………………

Список условных сокращений

АКТГ-	Адренокортикотропный гормон
БА-	Бронхиальная астма
БШ-	Болезнь шегрена
ГГНС-	Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
ГК-	Глюкокортикостероиды
ДМ / ПМ-	Дерматомиозит / полимиозит
ИЛ-	Интерлейкины
ИФ-	Интерферон
ЛС-	Лекарственные средства
МП-	Метилпреднизолон
НПВП-	Нестероидные противовоспалительные препараты
НР-	Нежелательные реакции
ПФ-	Плазмаферез
РА-	Ревматоидный артрит
РЗ-	Ревматические заболевания
СЗСТ-	Смешанное заболевание соединительной ткани
СИТ-	Синхронная программная интенсивная терапия
ССД-	Системная склеродермия
СКВ-	Системная красная волчанка
СШ-	Синдром шегрена
ФНО-	Фактор некроза опухоли
ХОБЛ	Хроническая обструктивная болезнь легких
ЦОГ-	Циклооксигеназа
ЦФ-	Циклофосфан

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

История применения глюкокортикостероидов (ГК) в клинической медицине неразрывно связана с развитием ревматологии, а именно с клинических наблюдений врача - ревматолога Ф. Хенча (клиника Мейо, США), который отметил, что у женщин, страдающих ревматоидным артритом (РА), во время беременности отмечается уменьшение выраженности суставного синдрома. В 1948 г. 29-летней женщине, страдающей РА, было сделано несколько инъекций гидрокортизона, что привело к разительному клиническому эффекту. А в 1950 г. за открытие глюкокортикоидных гормонов и создание на этой основе глюкокортикоидных препаратов группа исследователей во главе с Ф. Хенчем была удостоена Нобелевской премии по медицине и физиологии. В России в середине 50-х годов ГК (преднизолон) впервые с успехом были использованы для лечения системной красной волчанки (СКВ) Е.М. Тареевым. В настоящее время ревматические заболевания (наряду с бронхиальной астмой) относятся к числу основных показаний для назначения ГК. В ревматологии их системное применение является основным подходом к лечению большой группы тяжелых инвалидизирующих и потенциально смертельных заболеваний, таких как СКВ, системные некротизирующие васкулиты, полимиозит, дерматомиозит. Сфера применения ГК при заболеваниях человека не ограничивается ревматическими заболеваниями и включает трансплантологию, аллергические и гематологические заболевания, болезни почек, печени, кишечника, болезни глаз, кожи и др. Однако, в процессе клинического применения лечение ГК, несмотря на его высокую эффективность, ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных действий, что существенно ограничивает их применение в клинической практике. В последние годы были проведены дополнительные клинические исследования, позволившие разработать схемы лечения ГК и более строгие показания к их применению в ревматологии. Учитывая важность решения вопросов применения ГК в различных отделах медицины и, прежде всего в ревматологии, оправдан интерес к углубленному изучению клинической фармакологии ГК на этапе последипломного обучения.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен знать основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции. Врач-терапевт должен уметь назначить необходимые лекарственные средства при различных заболеваниях внутренних органов в том числе при ревматических заболеваниях, при которых наиболее широко применяются ГК (Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием по специальности 040122 «Терапия» от 31 января 2001 г.). Применение ГК в клинической практике подробно изучается на 5 курсе лечебного и педиатрического факультета на цикле клиническая фармакология. Продолжительность изучения непосредственных вопросов механизма действия препаратов, фармакокинетики, показаний, противопоказаний, побочных действий, схем лечения ГК составляет 5 часов семинарских занятий. Вопросы применения ГК рассматриваются также на 4,5,6 курсах лечебного и педиатрического факультетов на циклах внутренних болезней (в разделах ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии), эндокринологии, гематологии и др. Тема применение ГК в ревматологии изучается на элективе 6 курса лечебного факультета (2 часа – лекция, 4 часа - практическое занятие). Аудиторная самостоятельная работа студентов представляет собой решение карт-задач, решение тестовых заданий множественного расширенного выбора и тестов соответствия, осмотр больных, определение показаний и противопоказаний к применению ГК, схемы лечения, составление плана мероприятий для контроля за побочными действиями ГК. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается в изучении теоретического материала, решении карт-задач. Вопросы данной темы включены в переводной курсовой экзамен и государственную аттестацию.

Клиническая фармакология различных лекарственных препаратов в учебно-тематическом плане клинической интернатуры и ординатуры по специальности «терапия» предусмотрена как электив. В рамках электива на рассмотрение всех вопросов клинической фармакологии (в том числе клинической фармакологии ГК) в учебно-тематическом плане по клинической ординатуре предусмотрено 108 часов (из них 20 часов лекций и 88 часов практических занятий). В учебно-тематическом плане по клинической интернатуре – 70 часов (лекции – 30 часов, семинары – 40 часов). Целью занятий является углубление теоретических знаний и повышение практической подготовки выпускников медицинских ВУЗов по лечению заболеваний внутренних органов, в том числе формирование теоретических знаний и практических навыков по применению ГК в клинической практике.

ГЛАВА 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Глюкокортикостероиды являются стероидными гормонами, которые вырабатываются в коре надпочечников. Термин “ глюкокортикоид “ подчеркивает способность этих надпочечниковых гормонов стимулировать отложение гликогена в печени и глюконеогенез. В коре надпочечников синтезируются два ГК: кортизон и гидрокортизон (кортизол). Кортизон – биологически неактивное соединение, которое в печени превращается в гидрокортизон. Данный термин относится также к полусинтетическим препаратам, таким как преднизолон, дексаметазон и другие, которые представляют собой производные гидрокортизона, наиболее активного природного ГК. Контроль за продукцией ГК осуществляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Основным органом в регуляции синтеза ГК является гипоталамус, который реагирует на два стимула: уровень гидрокортизона в плазме крови и стресс (рис. 1).

 

 

 

Рисунок 1. Регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

 

При низком уровне ГК крови или стрессовом воздействии (травма, инфекция, физическое напряжение и др.) гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-фактор (кортиколиберин), который стимулирует выброс адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза. Под действием АКТГ в надпочечниках синтезируются ГК и минералкортикоиды. При избытке ГК в крови гипоталамус прекращает продуцировать кортикотропин-рилизинг-фактор. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система функционирует по механизму отрицательной обратной связи. Важными факторами стимулирующими освобождение АКТГ и ГК, являются провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6), в свою очередь ГК подавляют синтез этих цитокинов. У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, но при стрессе продукция его может возрастать до 250 мг. У детей суточная выработка гидрокортизона составляет около 12 мг/м² поверхности тела. Выход ГК из надпочечников в кровь в течение суток происходит неравномерно, а в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму. Особенностью циркадного ритма ГК является то, что максимальная секреция гидрокортизона происходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

Таблица 1

Общая характеристика ГК

Препарат	Сравнительная противовоспа-лительная активность	Задержка натрия	Эквива-лентная доза (мг)	Биологи-ческий период полужизни (час)
С короткой активностью
Гидрокортизон		2+		8-12
Кортизон	0,8	2+		8-12
Преднизон		1+		12-36
Преднизолон		1+		12-36
Метилпредни-золон				12-36
Триамцинолон				12-36
С длительной активностью
Бетаметазон	20-30		0,6	36-54
Дексаметазон	20-30		0,75	36-54

 

В зависимости от биологического периода полувыведения ГК можно подразделить на 3 группы: короткого действия (8-12 часов), средней продолжительности действия (18-36 часов), длительного действия (36-54 часа) (табл. 1). Однако продолжительность данного эффекта не коррелирует с длительностью противовоспалительного эффекта ГК. Поэтому прием ГК при лечении ревматических заболеваний, протекающих с ярко выраженными признаками воспаления составляет не менее 3 раз в день.

Они также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по способности угнетать ось «гипоталамус – гипофиз – надпочечник» (табл.2).

Таблица 2