Научно-методическое обоснование темы

Тема: «Грыжи живота».

После изучения темы учащиеся должны:

Иметь представление: об этиологии, клинических проявлениях грыж и их осложнениях, а так же об особенностях отдельных видов грыж.

Знать: элементы грыж живота, методы диагностики и принципы лечения осложненных грыж.

Уметь: организовать сестринский уход за больными с осложнениями грыж.

Оказывать первую медицинскую помощь при осложненных грыжах, уметь осуществлять подготовку больного к экстренной операции.

Научно-методическое обоснование темы

Необходимо отметить, что осложненная грыжа является одной из экстренных проблем в хирургии. Грыженосители составляют 3-4% от населения страны. Чаще болеют мужчины, т.к. они испытывают большие физические нагрузки (на работе, в быту) и чаще они страдают паховыми грыжами. А у женщин чаще развиваются бедренные грыжи. Среди различных форм чаще всех встречаются паховые (72,0%), бедренные (11,0%), белой линии живота (11%), пупочные (4,0%), все остальные виды – 3,2%.

Существуют половые особенности заболеваемостью грыжами у мужчин: паховыми (96,3%), бедренными (2,6%), пупочными (1,1%). У женщин: паховыми (50,6%), бедренными (33,5%), пупочными (15,2%). Возрастные особенности встречаются как в детском так и в зрелом, и в пожилом возрасте.

Таким образом, медицинская сестра должна точно распознать заболевание, вызвавшее симптомы «катастрофы» брюшной полости. Затем грамотно оказать неотложную медицинскую помощь, организовать немедленную госпитализацию в хирургическое отделение, что будет служить залогом успешного лечения и профилактикой тяжелых осложнений.

 

Базисные знания - межпредметные (внутрипредметные) связи

Наружная грыжа живота – выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через дефекты в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки.

Элементы наружных грыж живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевой мешок состоит из устья, шейки, тела и дна. Грыжевым содержимым может быть любой орган брюшной полости, покрытый висцеральной брюшиной. Органы брюшной полости выходят в грыжевой мешок при повышении внутрибрюшного давления (во время физического напряжения, натуживания, кашля и т.д.). В зависимости от локализации грыжевых ворот на брюшной стенке различают грыжи паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные и околопупочные, запирательного отверстия, промежностные, послеоперационные, посттравматические.

Внутренние грыжи живота – выполнение органами брюшной полости карманов брюшины или их выход в плевральную полость через дефекты или физиологические отверстия диафрагмы. Различают врожденные и приобретенные диафрагмальные грыжи, которые подразделяются на травматические и нетравматические. Травматические диафрагмальные грыжи почти всегда ложные, так как входящие в них органы не покрыты париетальной брюшиной. Среди приобретенных нетравматических грыж диафрагмы наиболее часто встречаются грыжи ее пищеводного отверстия – скользящие, параэзофагеальные. Большинство внутренних грыж, кроме диафрагмальных, до развития ущемления практически ничем себя не проявляют.

ОПОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЛЕКЦИИ

Грыжа – выхождение органов полости (полости черепа, спинномозгового канала, брюшной полости) через врожденные (естественные) или приобретенные отверстия под покровные ткани тела или в другую полость, а также в карманы и отверстия внутри самой полости.

Классификация грыж:

I. По отношению к брюшнойполости грыжи живота делятся на: наружные и внутренние:

1.Наружные, когда органы брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины выходят под кожу через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое. Эти отверстия («слабое место») могут быть естественными анатомическими образованиями, например: пупочное кольцо, паховый канал, бедренное кольцо, либо возникают вследствие травмы, операции или других заболеваний.

Наружные грыжи следует отличать от эвентрации, когда органы выходят и через листок брюшины (при расхождении швов).

2.Внутренние – это такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия или щели в диафрагме.

Органы брюшной полости попадают в грудную клетку через диафрагму в области пищевода, или в карманы и отверстия париетальной брюшины (в дугласово пространство, в широкую связку матки).

Чаще всего содержимым грыжи является тонкая кишка и большой сальник, как самые подвижные органы брюшной полости. Но теоретически могут входить любые органы (толстый кишечник, желудок, мочевой пузырь и даже печень).

 

 

II. По происхождению:

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

 

III. По локализации:

1. Паховые (90%)

- косые (опускается в мошонку или в большую половую губу)

- прямые (чаще двухсторонние, не опускаются в мошонку)

2. Бедренные (чаще у женщин, ниже паховой складки).

3. Пупочные (чаще у детей до 6 месяцев, у женщин старше 40 лет).

4. Грыжи белой линии живота.

5. Послеоперационные

Редкие формы:

5. Седалищные.

6. Промежностные.

7. Запирательные.

8. Послеоперационные (после нагноения, расхождения швов).

 

IV. По клиническому течению:

1. Неосложненные (вправимые и невправимые). Грыжи называются невправимыми, когда содержимое грыжевого мешка самопроизвольно не возвращается в брюшную полость при снижении в ней давления. Чаще всего внутренние органы удерживаются от вправления в брюшную полость спаечными сращениями с брюшиной, образующей грыжевой мешок.

2. Осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаление грыжи).

 

V. По величине:

1. Малые (начинающиеся, канальная).

2. Средние.

3. Большие.

4. Гигантские.

 

Предрасполагающие факторы: приводят к ослаблению передней брюшной стенки и формированию грыж:

1. Травмы брюшной стенки

2. Рубцы

3. Ожирение, истощение

4. Беременность

5. Пожилой возраст

А также факторы, повышающие внутрибрюшное давление:

1. Тяжелый физический труд

2. Хронические запоры

3. Длительный кашель

4. Плач у ребенка

5. Затрудненное мочеиспускание

 

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота – это место выхода грыжи (паховое кольцо и паховый канал, пупочное кольцо, белая линия живота).

2. Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным.

3. Грыжевое содержимое – это внутренние органы и ткани, находящиеся в полости мешка. Это может быть любой орган брюшной полости, кроме поджелудочной железы: тонкая кишка, толстая кишка, сальник, мочевой пузырь.

Наружная грыжа живота: Частые виды грыж передней брюшной стенки:

1 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 1 — паховая; 2 — бедренная; 3 — пупочная;

2 — грыжевое содержимое (тон­кая кишка); 4 — белой линии живота; 5-спигеливой линии

3 — грыжевые ворота (дефект в мышечно-

апоневротическом слое)

Обширная правосторонняя прямая паховая Обширная пупочная грыжа

грыжа и гигантская левосторонняя

пахово-мошоночная грыжа.

Эластическое ущемление грыжевого содержимого: 1 — грыжевой мешок без грыжевого содержимого; 2 — интенсивное повышение внутрибрюшного давления, расширение грыжевых ворот, выход органов брюш­ной полости (кишки) в грыжевой мешок; 3 — внезапное понижение внутрибрюш­ного давления, сдавление содержимого грыжевого мешка в зоне грыжевых ворот за счет восстановления их первоначальных размеров.

Клиника:

Основные симптомы наружной неосложненной грыжи:

- наличие опухолевидного образования в слабых местах брюшной стенки, которое появляется при физической нагрузке, кашле, натуживании, которое может самостоятельно в положении лежа вправляться в брюшную полость или его вправляет сам больной;

- могут беспокоить боли в области грыжи, урчание при вправлении;

- отмечаются характерные симптомы в зависимости от органа, содержимого грыжи: для органов желудочно-кишечного тракта характерны запоры, метеоризм, отрыжка; если мочевой пузырь – учащенное (или в 2 приема) болезненное мочеиспускание; для внутренних половых органов женщины – расстройства менструального цикла

- положительный симптом «кашлевого толчка» (определяется при введении пальца в грыжевой канал, при покашливании – ощущение толчка вновь выходящего содержимого грыжи);

- при перкуссии может быть тимпанический звук (при наличии в грыже органа, содержащего газ) или притупление, когда содержимое грыжи плотное.

 

При длительно существующих грыжах развиваются рубцовые сращения содержимого грыжи и грыжевого мешка и грыжа становится невправимой.

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны желудочно-кишечные симптомы: боли за грудиной, отрыжка, изжога, рвота, дисфагия; симптом «шнурка» - вышеназванные симптомы усиливаются при положении нагнувшись вперед.

 

Диагностика:

1. Осмотр (стоя и лежа).

2. УЗИ.

3. Рентгенография.

4. МРТ

5. Эндоскопическое исследование.

Осложнения грыж:

1. Ущемленная грыжа.

2. Воспаление грыжи при ущемлении или повреждении.

3. Флегмона грыжевого мешка.

4. Копростаз (застой каловых масс в толстой кишке, при обильной еде).

 

Ущемленная грыжа – это сдавление грыжевого содержимого и грыжевого мешка в области грыжевых ворот, что приводит к нарушению кровоснабжения, иннервации и некрозу содержимого.

 

Различают:

- эластичное ущемление;

- каловое ущемление;

- смешанное ущемление.

 

Эластичное ущемление чаще наступает при резком повышении внутрибрюшного давления (в момент поднятия тяжести) и быстром продвижении петель кишечника в грыжевой мешок, что сопровождается спазмом грыжевых ворот.

 

Каловое ущемление развивается если содержимое грыжевого мешка - толстая кишка с копростазом при ослаблении перистальтики. Наступает переполнение приводящей петли кишки и сдавление отводящей петли.

Клиника ущемленной грыжи

- появляется остро возникающая боль режущего характера в области выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу;

- грыжевое выпячивание, ранее вправлявшееся, перестает вправляться, становится напряженным, резко болезненным, плотной консистенции;

- отрицательный симптом «кашлевого толчка»;

- при ущемленных паховых, бедренных грыжах характерным является симптом Барышникова (при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления, резко усиливается боль в области грыжевых ворот);

- постепенно развивается картина кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка стула и газов;

- при ущемлении мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи;

При отсутствии медицинской помощи при длительном течении далее развивается картина разлитого перитонита: симптомы интоксикации, сухой обложенный язык, повышение температуры тела, живот становится напряженным, резко болезненным, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

 

Первая медицинская помощь:

При ущемленной грыже аналогична, как при «остром животе»: нельзя вводить наркотические обезболивающие средства, вправлять содержимое (опасность разрыва нежизнеспособной кишки!). Исключение составляют только дети и больные с высоким операционным риском (инфаркт миокарда, старики), и то, только в первые часы после ущемления.

Показана экстренная госпитализация, положив пузырь со льдом на область грыжевого выпячивания.

 

Лечение

Лечение грыж оперативное, лишь в некоторых случаях - консервативное (при пупочных грыжах у детей). Консервативное лечение у взрослых заключается в применении бандажа, который препятствует выхождению грыжевого содержимого. Ношение бандажа допустимо лишь при вправимых грыжах. Основной метод лечения грыж - хирургический. Выбор метода строго индивидуален. Грыжесечение проводят поэтапно: рассекают ткани над грыжевым мешком и грыжевые ворота, вскрывают его и вправляют грыжевое содержимое, производят иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевых ворот. Пластика производится собственными тканями больного или синтетическими материалами (полипропилен).

В настоящее время производится лапароскопическая герниопластика.

При ущемлении грыжи экстренная операция является основным лечебным мероприятием, противопоказаний к ней нет.

Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 10-12 часов и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации, допустимо провести 1 -2 часовую предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов, 40% р-ра глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и др. Есть особенности в методике операции: после разреза кожи сначала вскрывают грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о необходимости резекции кишки. Более сложный характер операции наблюдается при флегмоне грыжевого мешка.