О несчастном случае на производстве

ЗАДАНИЕ № 2

Заполнить акты по несчастному случаю на вашем предприятии, можно вымышленные

Извещение о групповом несчастном случае

(тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)^*

1 __ Открытое акционерное общество «ВТК» _______________________________________________________

^{(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность}

____ ОКВЭД 40.10.15, 170016, г. Пермь, ул. Маршрутная, д. 7 ________________________________________

^{/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес;}

_____________________________

^{фамилия и инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные}

_____________________________

^{данные, вид производства, адрес, телефон, факс)}

2.__ 02.08.2015 на улице Куйбышева в г. Пермь (между улицей Ленина и улицей Екатерининской) при ______

^{(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа}

следовании в служебном автомобиле (Шевроле Лачетти г/н р456му59рус) на переговоры с контрагентом

произошло ДТП, в результате которого пострадали заместитель генерального директора Иванов И.Е., ______

^{краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел}

менеджер по проектам Воронин П.Г., водитель Петров А.Л. __________________________________________

^{несчастный случай)}

3.___ 3 (трое) пострадавших, погибших нет. ________________________________________________________

^{(число пострадавших, в том числе погибших)}

4._ Заместитель генерального директора Иванов И.Е., 46 лет;__менеджер по проектам Воронин П.Г., 29 лет; _

^{(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего /пострадавших/,}

водитель Петров А.Л., 22 года. __________________________________________________________________

^{профессия /должность/, возраст – при групповых несчастных случаях указывается}

__________________________________________________________________

^{для каждого пострадавшего отдельно)}

5. Заместитель генерального директора Иванов И.Е получил травму головы, перелом ног; у менеджера по

^{(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим}

проектам Воронина П.Г. обнаружена обширная гематома мягких тканей, перелом правой руки; у водителя

Петрова А.Л. прибывшими врачами «скорой помощи» зафиксированы перелом ребер, травма головы, ______

переломы ног и левой руки. _____

^{/пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)}

6.___ Тишков П.Р., 02.08.2015, 11 часов 57 минут. ___________________________________________________

^{(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)}

7.___ Обухов С.Д., 02.08.2015, 11 часов 59 минут. ___________________________________________________

^{(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)}

* - передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

Один экземпляр направляется Форма 2

пострадавшему или Форма Н-1

его доверенному лицу

Утверждаю

________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы работодателя,}

^{его представителя)}

«___»_______________200_ г.

^Печать

АКТ № 001-15

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 15 мая 2015 года в 11.30 утра местного времени _____________________

^{(число, месяц, год и время}

^{происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)}

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ОАО «Мотив», г.Пермь, ул.Пермская,11,ОКВЭЯ 222; частная собственность; оказание услуг; директор Петров В.В.

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес,}

^{ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/;}

^{фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

Наименование структурного подразделения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника________________________________

^{(наименование}

^{место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Петров А.А. – начальник службы безопасности(руководитель комиссии); Иванов А.В. – начальник службы персонала (заместитель руководителя комиссии); Сидоров Н.Г. – администратор офиса (секретарь комиссии)

^{(фамилия, инициалы, должность и место работы)}

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Шматко Игорь Андреевич ________________________

пол (мужской, женский) мужской _______________________________________

дата рождения _______ 29.10.1981 ______________________________________

профессиональный статус служащий _____________________________________

профессия (должность) ____ дизайнер ____________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 лет 3 месяца

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации _________ 2 года 1 месяц ____________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ____________ 25 января 2013 года ____________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,

^{(нужное подчеркнуть)}

целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25 января 2013 года; 10 декабря 2014; 09 декабря 2015 г. _____________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» _________ 200_ г.

не проводилась

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «09» _ марта ____ 20 15 г. по «09» _ марта ____ 20 15 г.

 

^{(если не проводилось – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

 

^{(число, месяц, год, № протокола)}

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных}

^{производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в}

^{протоколе осмотра места несчастного случая)}

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

ризограф копировальный аппарат МВ-2212, 2008 года выпуска, Хьюлит Паккард

 

^{(наименование, тип, марка, год выпуска}

^{организация-изготовитель)}

8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________

^{(краткое изложение обстоятельств}

В соответствии с трудовым договором дизайнер Шматко И.А. выполнял множительные работы на

^{предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий}

ризографе. В результате поломки детали ризографа, которая отделилась от корпуса и упала на руку специалисту

^{пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,}

^{установленные в ходе расследования)}

8.1. Вид происшествия __ несчастный случай на производстве ________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья № 12, выданному 15 мая 2015 г. учреждением здравоохранения городской больницей скорой помощи г. Перми

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_____ нет __________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

8.4. Очевидцы несчастного случая _ главный редактор Мякишева СветланаПетровна, г. Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, д. 40, кв. 34, тел.: 295-26-26, дизайнер Жариков Александр Сергеевич, г. Ростов-на-Дону, ул. Содружества, д. 35, кв. 54

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства}

^{домашний телефон)}

9. Причины несчастного случая _______________________________________

^{(указать основную}

^{и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования}

__________________________________________________________________

^{законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)}

10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: Шматко И.А., дизайнер, трудовой договор от 15 января 2015 г. N 123-ОК (60%)

^{(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,}

__________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,}

__________________________________________________________________

^{предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая}

__________________________________________________________________

^{указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта}

__________________________________________________________________

^{грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ОАО «Мотив», г.Пермь, ул.Пермская,11 _____________________________________

^{(наименование, адрес)}

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех сотрудников до 05 июня 2015 года

2. Провести целевой инструктаж по правилам эксплуатации множительной техники.

3. Усилить контроль за соблюдением Инструкции по охране труда при работе с множительной техникой по состоянию с 20.06.2015.

4. Ответственным за проведение инструктажей назначить Баранкину Н.Е.в соответствии с приказом N 2 от 20 октября 20013 г. Ответственным за контроль назначить Белохвостикову Н.Н. в соответствии с приказом N 14 от 20 декабря 2014 г.

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

__________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

ЗАДАНИЕ № 3 (Вариант 4)