Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ. Первая помощь при кровотечении из жкт

1. При кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта следует быстро оценить величину кровопотери (клинические признаки, постуральные изменения) и определить, имеется ли дисфункция жизненно важных органов (например, ишемия миокарда), а также начать коррекцию имеющихся нарушений. Анамнез и физикальное обследование помогают различить кровотечение из верхнего (гематемезис, указания на боль в эпигастрии после еды либо язвенную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и нижних (гематохезия — свежая кровь в кале, указания на колит или недавние изменения характера пищеварения) отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Отсутствие крови в аспирате, полученном с помощью назогастрального зонда, не является однозначным признаком кровотечения из нижнего отдела ЖКТ; кровотечение может быть перемежающимся; кровь может не попадать ретроградно через привратник в желудок. Следы крови в аспирате говорят о вероятной локализации источника кровотечения в верхнем отделе ЖКТ.

3. Необходимо проведение аноскопии и жесткой сигмоидоскопии для выявления новообразований дистального отдела толстой кишки, геморроя или колита. Удовлетворительной альтернативой является гибкая сигмоидоскопия.

4. Примерно у 10% больных, которым выполняют артериографию по поводу подозреваемого кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, источник кровотечения на самом деле расположен в верхнем отделе пищеварительного тракта; именно поэтому желательно выполнение эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ.

5. При артериографии можно локализовать источник со скоростью кровотечения не менее 0,5 мл/мин; в 25—50% исследований не удается обнаружить место кровотечения, в основном из-за его прекращения. Первую инъекцию контрастного вещества делают в верхнюю брыжеечную артерию (тонкий кишечник и правая половина толстой кишки), за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (инъекция в чревный ствол) или из нисходящего отдела толстой кишки (инъекция в нижнюю брыжеечную артерию). У больных с портальной гипертензией чрезвычайно важно получить снимки венозной фазы артериографии для выявления варикозно расширенных вен кишечника. Если удается локализовать источник артериального кровотечения, можно оставить катетер в артерии, а затем попытаться остановить кровотечение эмболизацией сосуда или инфузией раствора вазопрессина. Диагностическим методом выбора является сканирование с введением меченного 99Тс серного коллоида (сканирование пула крови) или меченных пертехнетатом (Тс) эритроцитов. Ввиду более высокой чувствительности сканографии (при инъекции меченых эритроцитов удается выявить кровотечения от 0,1 мл/мин) в некоторых клиниках артериографию проводят лишь после радионуклидного исследования.

6. Примерно у 2/3 больных с активным кровотечением колоноскопия позволяет выявить его источник. Иногда у больного с активным кровотечением предпочтительнее выполнить артериографию, чем эндоскопическое исследование; в этой ситуации колоноскопию проводят при невозможности локализовать кровотечение с помощью артериографии и возникновении необходимости в экстренном оперативном вмешательстве. Для лечения кровотечений из сосудистых эктазий или других патологически измененных сосудов в некоторых клиниках используют лазерную коагуляцию под колоноскопическим контролем, а также электрокаутеризацию.

7. Ирригоскопия не используется в обследовании больных с активным кровотечением, так как не всегда возможно выявить источник кровотечения, а введенный барий затрудняет последующее проведение артериографического или эндоскопического исследования. При обследовании больных с недавно остановившимся желудочно-кишечным кровотечением ирригоскопия с двойным контрастом и колоноскопия взаимно дополняют друг друга. До 40% патологических изменений, которые не удалось выявить при ирригоскопии, обнаруживаются с помощью колоноскопии; иногда ирригоскопия позволяет выявить источник кровотечения, не замеченный при колоноскопии. При этом ирригоскопию обычно проводят до начала колоноскопии. Если источник кровотечения не обнаружен при помощи этих двух методов исследования, следует обратить внимание на целесообразность обследования верхнего отдела ЖКТ и/или элективной артериографии для выявления сосудистых аномалий.

8. Среди заболеваний, часто приводящих к кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ, встречаются новообразования, приобретенные и врожденные сосудистые аномалии, артериально-кишечные свищи, дивертикулез толстой кишки, инфекционные заболевания кишечника, ишемическая болезнь кишечника, меккелев дивертикул, геморрой, а также некоторые другие расстройства. Примерно в 75% случаев кровотечения из нижнего отдела ЖКТ прекращаются самостоятельно.