Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Мальчику 11 лет

ЧСС —80 в 1мин. Кожа бледно-розовая. Отеков, в том числе скрытых, па-стозности нет. Пульс на лучевой артерии с обеих сторон нормального напряжения, удовлетворительного наполнения и величины. Имеется дыхательная аритмия. Аналогичные показатели характерны для других артерий. АД = 115/60 мм рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях — 125/70мм рт. ст.

Визуально область сердца без патологии. Верхушечный толчок находится в V межреберном промежутке по левой среднеключичной линии, площадь 1x1 см, умеренной высоты и силы. Границы относительной сердечной тупости: правая — посередине между правыми парастернальной и стернальной линиями, верхняя — IIIребро, левая — на 0,5см кнаружи от левой среднеключичной линии. Поперечный размер — 13 см. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные, в Шточке — усиление Итона.

Предварительное заключение: патология не выявлена.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НЮ — это синдром-осложнение, в основе которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и ткани не обеспечиваются необходимым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном возврате.

НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает поражение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-сосудистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только сосудистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности.

У детей чаще всего возникает недостаточность кровообращения сердечного происхождения, обусловленная поражением оболочек сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, кардиосклерозе и др.). В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму (соответственно на протяжении нескольких часов и нескольких дней).

Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Вьщеляют левожелудочковый и правожелудочковый типы.

При левожелудочковой недостаточности поражены, главным образом, левое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кругу кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности страдают правые предсердие и желудочек — кровь застаивается в большом кругу кровообращения.

Основные общие клинические признаки сердечной недостаточности кровообращения (Уважаемые студенты! Здесь симптомы только перечислены. С механизмами их развития Вы уже ознакомлены):

- тахикардия (мало изменяется при плаче и во время сна);

- аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболевания — чаще I тон ослабевает. II тон над легочной артерией усиливается, возникают расщепление тонов и аритмия: шумы, которые выслушивались, могут исчезать;

- перкуторные данные — расширение границ сердца:

- тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа);

- акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве;

- гипергидроз — кожа липкая, холодная;

- клиника отека легких — кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аускультативно над легкими крепитация и мел-копузырчатые влажные хрипы:

- гепато- и спленомегалия:

- расстройства испражнений (жидкие), рвота;

- олигурия. которая переходит в анурию;

- отеки (мошонки у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица);

- гидроперикард, асцит, анасарка.

По классификации Образцова-Стражеско в клинической практике выделяются следующие стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, ПА, ПБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в принципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузи-онной терапии зависят от стадии НК. Например, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии.

В таблице 37 представлены основные клинические признаки сердечной недостаточности, в зависимости от стадии и типа.

Таблица 37

Клинические признаки сердечной недостаточности

Стадия НК	Основные клинические признаки в зависимости от типа сердечной недостаточности
Левожелудочковый тип	Правожелудочковый тип
Тахипноэ	Тахикардия	Кашель, хрипы над легкими	Акро-цианоз	Гепато-мегалия	Спленомегалия	Отеки, олигурия
I	Умеренные клинические признаки появляются только после физической или нервно-психической нагрузки и исчезают в спокойном состоянии. Стадия часто упускается
ПА	на 30-50%>N	на 15-30%>N		-	+ 2-3 см	-	(-)-(+)
IIБ	на 50-70%Ж	на 30-50% >N	+	+	+ 3-5 см	-	+
III	более чем на 70%>N	более чем на 50% >N	++, отек легких	++	>5см	+	++

Дополнительные методы обследования

Функциональные пробы

Проба Штанге (отечественный врач XX века), педиатрический вариант. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается п родолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результатов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении после глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Клино-ортостатическая проба Мартине (французский терапевт ХГХ-ХХ века) (от лат. clinos — кровать; ортостатическое положение — поза прямостояния). У ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем положении, а затем — в вертикальном.

В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст.

Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Проба Шалкоия (отечественный врач XX века). Вначале у ребенка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно по формуле Эрлангера-Гукера (американский физиолог XX века, Гу-кера —?) рассчитывается минутный объем крови (МО), который = Пульсовое давление х Частота пульса.

Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЯСС =70 в 1мш. МО = (110-60) х70 = 3500мл.

После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

- постельный — смена горизонтального положения в сидячее положение 3 раза, затем 5 и 10 раз;

- полупостельный, общий и практически здорового ребенка — приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в течение 30 сек.

После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определяются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной!, т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:

- нагрузка не вызвала утомления ребенка;

- частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%;

- систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

- все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии, через 3 мин.

Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном режиме, при первом исследовании должен 3 раза сменить горизонтальное положение на сидячее (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2, 3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка — вторая (5 раз сменить горизонтальное положение на сидячее) и т.д.

Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предьщущий вид нагрузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельного режима на полупостельный).

Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительными изменениями пробы Шалкова — пульс и минутный объем крови увеличиваются на 40-50% и больше, систолическое давление — на 15-20 мм рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных прекардиальных.

3 стандартных отведения от конечностей были предложены Эйнтховеном (голландский физиолог ХГХ-ХХ века). В отведениях, которые обозначаются поочередно римскими цифрами I, II, III, регистрируется разность потенциалов между:

в I отведении — правой и левой руками;

во II отведении — правой рукой и левой ногой;

в III отведении — левой рукой и левой ногой.

В обозначениях 3 однополюсных отведений от конечностей (по Гольдбер-геру — американский кардиолог XX века) — aVR, aVL и aVF — первые две буквы означают: а — увеличенный (англ. augmented), V — потенциал (англ. value leads), а третья буква указывает на место расположения активного электрода: R — на правой руке (англ. right), L — на левой руке (англ. left) и F — на левой ноге (англ. foot).

6 однополюсных прекардиальных отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активного электрода:

V) — IV межреберный промежуток у правого края грудины;

V₂ — IV межреберный промежуток у левого края грудины;

V₃ — на середине линии между II и ГУ отведениями;

V4 — место пересечения V межреберного промежутка и левой средне-ключичной линии;

V₅ — место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V₄;

Уб — место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4.

Правила регистрации ЭКГ:

- аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован;

- запись проводится в теплом помещении;

- исследование осуществляется натошак или через 2 часа после приема пищи;

- запись, особенно многократная, проводится в одном положении больного, лучше лежа на спине, после 15—20-минутного отдыха;

- больного раннего возраста нужно убедить в безопасности процедуры, запись делать при матери; в случае беспокойства ребенка старшего возраста можно при нем вначале провести аналогичное исследование другому спокойному пациенту;

- регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро;

- накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные лечебные средства;

- запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических процедур;

- наиболее часто применяется скорость движения ленты — 50 мм/сек.

Общие правила оценки ЭКГ

Элементами нормальной ЭКГ по предложению Эйнтховена являются (рис. 141 А):

- 6 зубцов (P,Q,R,S,T,U);

- интервалы (P-Q, QRS, ST, Q-T, Т-Р, R-R);

- 2 комплекса (предсердный — Р и P-Q; желудочковый — QRST=QRS+ST+T; на рис. 141 соответственно I и II); сумма 2 комплексов — сердечный цикл;

- иногда выделяют сегмент PQ (на рис. 141А — III).

При оценке ЭКГ устанавливаются следующие показатели элементов:

- наличие;

ИНТЕРВАЛ R-R

1 PQ	■ QRS	ST	TP 1
	j	Q '
	J		Комплексы'
> I	;	II

Интервалы

Рис. 141 А. Элементы ЭКГ. Обозначения: 1 — процесс распространения возбуждения по желудочкам; 2 — период ранней репо-ляризации; 3 — период быстрой реполяризации (окончание возбуждения желудочков). Остальные обозначения в тексте

Рис. 141 Б. ЭКГ здорового ребенка. Внимание! Здесь и далее указаны ЭКГ ребенка 15 лет. На рисунках отмечены основные линии, расстояние между которыми равно 0,1 сек., внизу — линии с промежутком 0,02 сек.

- продолжительность;

- амплитуда зубцов;

- форма зубцов;

- направленность зубцов относительно изоэлектрической линии.

Продолжительность элементов (сек.) и амплитуда зубцов (мм) рассчитываются с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными и тонкими вертикальными линиями на сетке бумаги — 1 мм. Одно деление между тонкими вертикальными линиями при движении ленты со скоростью 50 мм/сек.

Рис. 142. Проводящая система

сердца. Обозначения:

1 — синусно-предсердный узел;

2 — тракт и пучок Бахмана (американский физиолог XX века); 3 тракт Венкебаха (голландский врач ХГХ-ХХ века); 4 — тракт То-реля; 5 — атриовентрикулярный узел; 6 — пучок Гиса — правая ножка; 7 — пучок Гиса — передняя ветвь левой ножки; 8 — пучок Гиса — задняя ветвь левой ножки; 9 — волокна Пуркинье; 10 — дополнительный пучок Джеймса

преодолевается за 0,02 сек. Через каждые 5 тонких вертикальных линий имеется одна толстая вертикальная линия. Расстояние между двумя тол-

стыми линиями равно 0,02 сек. х 5 = 0,1 сек.

На рис. 141Б продолжительность 1 сердечного сокращения 0,1 х 8=0,8 сек. ЧСС = 60 сек.: 0,80 сек. =75 в 1мин.

Продолжительность интервалов принято измерять во II стандартном отведении.

Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положительный, вниз — отрицательный.

Кроме того, важными показателями ЭКГ являются частота сердечных сокращений и их ритмичность, а также электрическая ось сердца.

Сердце обладает проводящей системой (рис. 142). Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом. На ЭКГ этот момент возбуждения не отражается и совпадает с изоэлектрической линией. Затем процесс возбуждения (^деполяризации) распространяется на мускулатуру предсердий и на ЭКГ это характеризуется появлением зубца Р.

Зубцом Р представлен предсердный комплекс. Его первая половина до вершины соответствует возбуждению правого, вторая — левого предсердия. Он в большинстве отведений положительный <+) — выше изоэлектрической линии. Продолжительность зубца Р зависит от возраста детей. В норме она не превышает 0,09-0,10 сек. Высота зубца Р-не более 3 мм.

Интервал Р-0 характеризует время прохождения импульс а от начала воз-

жлешт желудочков, т.е. МЫИГОтТ И ВТ* - серлням. и его физиолопиеску у,» ™ уру

мя расп ространения импуль са по прсл се;

kv в атриовентрикулярном узле. Он измеряется от начала зубца Р до начала я убиа О. а пои отсутствии последнего — до начала зубца R. Продолжительность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0,11-0,18 сек.

Сегмент РО — часть интервала P-Q от конца зубца Р до начала зубца Q (= интервал P-Q минус зубец Р).

После этого происходит деполяризация желудочков и на ЭКГ регистрируется желудочковый комплекс ORST. отражающий:

- процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRS — процесс деполяризации продолжительностью 0,04-0,09 сек.);

- процесс угасания возбуждения желудочков — процесс реполяризации (S-ТиТ).

Зубец О всегда отрицательный (-) — ниже изоэлектрической линии, непостоянный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0,01-0,02 сек. комплекса.

Зубец R всегда положительный (+). Он отражает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков. Возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS.

Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стандартных отведениях: RII > R III > RI. По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в I — левограмма.

Для более правильного определения вида ЭКГ необходимо посчитать сумму амплитуд R (+) и S (-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R (+) и S (-) в III стандартном отведении. Возможны следующие результаты расчета и на основании этого вывода о виде ЭКГ:

- если сумма амплиту i будет положите, п.ной вI и TII стан/вртних.ггье- дениях. то о виде ЭКГ судят после сравнения размеров полученных цифр — больше в III отведении — правограмма. выше в I отведении — левограмма:

- если сумма положительная в III и отрицательная в I отведении — это правограмма:

- сумма положительная в I. а отрицательная в III отведении — это левограмма.

ЗубецS всегда отрицательный (-), непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек. комплекса.

В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия, отражающая период ранней реполяризации — интервал ST. Измеряется он от конца зубца S до начала зубца Т. Его продолжительность не превышает 0,15 сек. Обычно интервал находится на изолинии, иногда может смещаться на 1 мм вверх или на 0,5 мм вниз.

Зубеп Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков, т.е. окончания их возбуждения. В норме его продолжительность 0,12-0,18 сек.

Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведении. Амплитуда зубца в разных отведениях колеблется в широких границах. В стандартных отведениях большей величине зубца R соответствует большей амплитуды зубец Т. Поэтому принято считать не столько истинную величину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно составляет 1:3, 1:4.

У части детей (у 8% в преддошкольном и у 1/3 детей дошкольного и школьного возраста) после зубца Т встречается положительный зубец U. амплитуда которого 1-1,5 мм. Встречается обычно при брадикардии. Генез зубца точно не установлен.

Интервал О-Т — это отрезок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала зависит от разных показателей: частоты сердечных сокращений, возраста, пола. Средние величины — 0,26-0,34 сек.

Интервал Т-Р соответствует отсутствию разности потенциалов на поверхности тела, т.е. сердце находится в состоянии покоя — период диастолы.

Интервал R-R — это продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяется частота сердечных сокращений.

Пример. Расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02x35 = 0,70сек. Т.е. одно сердечное сокращение длится 0,70 сек. Количество сердечных циклов на протяжении одной минуты = 60:0,70=86.

По колебаниям продолжительности разных интервалов RR судят о правильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правильный, регулярный. Если больше 10% — сердечные сокращения аритмичные. В таком случае рассчитывается средняя продолжительность интервалов из большего числа циклов.

В таблице 38 представлены нормативные показатели элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста (это понадобится в будущем).

Таблица 38

Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ

у детей (сек)

Элементы	Возраст
Грудной	Преддошкольный	Дошкольный	Школьный
Зубец Р	0,04-0,06	0,05-0,075	0,07-0,085	0,07-0,095
Интервал P-Q	0,09-0,16	0,1-0,16	0,11-0,17	0,12-0,19
Интервал QRS	0,03-0,07	0,045-0,075	0,045-0,08	0,045-0,085
Интервал Q-T	0,23-0,29	0,23-0,32	0,25-0,35	0,26-0,38

Электриче ская огк сердца (ЭОС) — это суммарное выражение электрического поля сердца. Для определения направления и величины ЭОС прово-

Рис. 143. Методика построения вектора ЭОС. Определение угла а и направления вектора в градусах. Обозначения в тексте

# Т

дится геометрическое построение в треугольнике Эйнтховена (рис. 143, сплошные толстые линии) по двум стандартным отведениям.

Вначале в I и III стандартных отведениях ЭКГ рассчитывается сумма амплитуд зубцов R и S. Например: в I стандартном отведении зубец R = 11 мм, а зубец S (он отрицательный) = (-2) мм;

сумма их =R (+11 мм) +S(-2mm) = R(+9mm).

Аналогично рассчитывается сумма амплитуд зубцов в III стандартном отведении.

Затем в треугольнике Эйнтховена проводятся перпендикуляры по средине линий каждого отведения (рис. 143 — сплошные тонкие линии от средины отведений к углам треугольника). Место их пересечения в центре треугольника — это так называемая нулевая точка (рис. 143-0). На перпендикулярных линиях соответственно I и III отведений по законам полярности (т.е. по движению стрелки часов) откладывается величина полученных цифр суммы зубцов R и S (рис. 143-R). Высота этой величины — это конечная точка, которых имеется две (рис. 143-Т). Затем через полученные конечные точки проводятся перпендикуляры к отведениям треугольника до их пересечения (рис. 143 — тонкие прерывистые линии).

Точка пересечения перпендикуляров — это конечная точка электрической ОСИ сердца. Линия, соединяющая нулевую и коне чную ТОЧКИ. — ЭТО электрическая ось сер дца (рис. 143 — сплошная толстая линия-стрелка). Для определения направления последней устанавливается угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией (на рис. 143 — линия /+1807-/0°/), проходящей через нулевую точку, параллельной оси I стандартного отведения. Его принято обозначать как угол а.

Для окончательного решения треугольник располагается в окружности, центр которой совпадает с нулевой точкой. По горизонтальной и вертикальной линиям (рис. 143 — линия /-90% /+90°/), которые проходят через нулевую точку, в месте их пересечения с окружностью располагаются градусы: 0°, +90°, +180°, -90°.

ЭОС может быть направлена от нулевой точки до окружности по-разному: до +50°, +110°, -30° и т.д. На основании этого различают горизонталь

Таблица 39

Положение и отклонения ЭОС в зависимости от угла а

Угол а	Вид ЭОС	На рис. 143
(+30°)-(+69°)	Нормальное положение	А
(+70°)-(+90°)	Вертикальное положение	Б
(+91")-(+120°)	Отклонение ЭОС вправо	В
Более 120°	Значительное патологическое отклонение вправо	Г
(+29')-(0°)	Горизонтальное положение	д
(0°)-(-30°)	Отклонение влево	Е
(-30°)-(-90°)	Патологическое отклонение влево	Ж

ное, вертикальное и нормальное положения электрической оси сердца, отклонение ее влево и вправо (табл. 39).

Направление ЭОС зависит от возраста ребенка и положения сердца в грудной клетке. У здоровых детей до 3 лет ЭОС находится в пределах (+70)-(+100), от 3 до 14 лет - (+30)-(+70).

Изменения показателей возникают при гипертрофии сердца, нарушении проводимости и др.

Особенности ЭКГ v детей (обусловлены возрастными изменениями — положением сердца в грудной клетке, размерами мышц правого и левого желудочков, действием эндокринной системы):

- цифровые отличия;

- превалирует правограмма;

- имеется тенденция к тахикардии;

- более краткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обусловлено более скорым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду; чем моложе ребенок, тем короче время проведения возбуждения и чаще ритм;

- величина зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важным является соотношение между ними;

- нередко возникают аритмичные нарушения, чаще функциональной этиологии;

- неточно выраженный зубец Q является малоинформативным;

- в 25% случаев здоровых детей первых трех лет жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветви пред-сердно-желудочкового пучка.

Семиотика нарушений ЭКГ

Нарушения ритма

1. Синусовая тахикардия — это увеличение частоты сердечных сокращений до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших.

i Основные изменения на ЭКГ (рис. 144):

- P-Q — укорочен, ₍ - Т-Р — укорочен,

- Р, Т — некоторое повышение амплитуды,

- R-R — укорочен.

—1 -0

,40 с-->

■ I

k-. -

III

' V И

1111 II

II пп

пп

"V III

f Illl

III!

Рис. 144. Электрокардиограмма — синусовая тахикардия. ЧСС = 60:0,4 = 150 в 1 мин.

2. Синусовая брадикардия — это уменьшение частоты сердечных сокращений до 100 и менее в 1 минуту у детей грудного возраста и менее 80 — у старших детей.

Основные изменения на ЭКГ (рис. 145):

- P-Q — удлинен,

- Т-Р — удлинен,

- R-R — удлинен,

- S — не всегда выражен.

-1 is - —

»^ж

J i

inn

ни

пп

INI

III!

Illl

Illl Illl

Illl

lllllllll

Illl

Illl III

Рис. 145. Электрокардиограмма — синусовая брадикардия. ЧСС = 60:1,18=51 в 1 мин.

3. Синусовая аритмия: интервал RR то большей, то меньшей продолжительности, превышает среднюю величину более чем на 10% (рис. 146). Нарушения проводимости (блокады)

1. Сииоаурикулярная блокада — в сердце блокируется передача синусового импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение одного сердечного цикла через несколько нормальных. При этом пауза между двумя сердечными циклами примерно в 2 раза больше обычного интервала между зубцами R-R или Р-Р (обозначения 1 и 2 на рис. 147).

ВДОХ

<•

llll

Mill

llll

Illl

llll

lift

llll

III

llll

iiii

llll

niiiilii

llll

Рис. 146. Электрокардиограмма — синусовая (дыхательная) аритмия. Продолжительность сердечных сокращений во время вдоха (1,2,3) составляет приблизительно 0,50 сек., во время выдоха (4, 5) — 0,70 сек.

Ун

/■

и-

► «

niii

ни

IIIIIIIII

llll

пи

llll

illl

llll

III!

llll

Рис. 147. Электрокардиограмма — синоаурикулярная блокада

2. Атриовентрикулярные блокады — это нарушения "проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Они делятся на неполные (СРе-СИНИХ ЬЬ1Д£,1е чч бпокя: ы Г и ГГ сте пеней) И ПОЛНУЮ <= блок а 1я ГП степени)

А. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени, в основе которой лежит замедление предсердно-желудочковой проводимости или увеличение времени атриовентрикулярной задержки. Характеризуется следующими электрокардиографическими критериями:

- ритм правильный;

- имеются все предсердные и желудочковые комплексы;

- удлинен интервал P-Q (рис. 148 А);

а также возможно удлинение лишь за счет сегмента PQ (рис. 148 Б) — больше 0,20 сек (обычно не превышает 0,40 сек.). Таким образом, неполная атриовентрикулярная блокада I степени имеет 2 формы — предсердную и узловую. Б. Неполная япшнаеигрикупацняя fofflft^ р С^УЖИА гярягтяричуртга пс-риодическнм блокированием сутгоавентрикулярного импульса, в связи с чем некоторые импульсы от синусового узла или предсердий не доходят до желудочков. Это приводит к аритмии и брадикардии.

Различают 2 типа атриовентрикулярной блокады II степени.

—|

•

₁1

Г]

№

г*

. i

Ш1

ни

/ш

шч

Illl

икни

Ш1

III)

1Ш

nil

№1

Illl

lllll

II Illl

Illl

HII

Illl

Рис. 148. Электрокардиограмма — неполная атриовентрикулярная блокада I степени: А — предсердная форма — увеличение времени предсердно-желудочковой проводимости (интервал P-Q на ЭКГ); Б — узловая форма — увеличение времени ат-риовентрикулярной (узловой) задержки (сегмент P-Q на ЭКГ)

Атриовентрикулярная блокада П степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха — отечественный физиолог и голландский врач XIX-XX века) или тип I по Mobitz (немецкий врач XX века) — характеризуется следующими нарушениями ЭКГ (рис. 149):

- постепенное удлинение интервала P-Q, пока не произойдет блокирование одного зубца Р;

- одновременно с последним выпадает 1 желудочковый комплекс;

- все это совпадает с постепенным укорочением интервала R-R;

- R-R с блокированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р;

- R-R за паузой длиннее того интервала R-R, который был перед паузой.

]

r—

Л)

.«1

ни

III

Illl

III

Illl

Illl Illl

Illl

nub

Рис. 149. Электрокардиограмма — атриовентрикулярная блокада II степени I типа

Атриовентрикулярная блокада II степени II типа (тип II по Mobitz) отли-чается от предыдущей блокады тем, что на ЭКГ нет постепенного удлинения интервала P-Q (оно было перед атриовентрикулярной блокадой и выпадением желудочкового комплекса). Нарушение проведения импульса происходит ниже атриовентрикулярного узла, реже — в самом узле. На ЭКГ регистрируются следующие признаки (рис. 150):

Рис. ISO. Электрокардиограмма — атриовентрикулярная блокада II степени II типа

- интервал P-Q постоянный;

- P-Q нормальной продолжительности или удл

⇐ Предыдущая 20 21 22 23 242526 27 28 29 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

Дата добавления: 2015-11-23; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 503 | Нарушение авторских прав

Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

1863 -

| 1660 -