Общие подходы к терапии аллергических болезней

Основные фармакотерапевтические средства для лечения АЗ подразделяются на следующие группы.

o Средства, подавляющие аллергическое воспаление: глюкокортикостероиды; кромоны.

o Антимедиаторные средства: антигистаминные; антилейкотриеновые.

o Средства, препятствующие патофизиологическим эффектам: деконгестанты; бронхолитики; отхаркивающие.

При лечении АЗ применяют и другие препараты, однако все они имеют меньшее или дискутабельное значение.

Реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Чаще развивается при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (пыльце растений, бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, гаптенам -химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).

Лечение. 1. Отстранение больного от контакта с аллергеном является крайне важным на раннем этапе заболевания, так как при отсутствии выраженных клеточных пролиферации в “шоковом” органе аллергическая реакция полностью регрессирует.

2. Специфическая иммунотерапия (СИТ) - наиболее эффективна при лечении реагинового типа реакции. В процессе СИТ вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG4). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE) за центры связывания на поверхности аллергена. СИТ начинают проводить больным поллинозом за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время.

3. Неспецифическая терапия. Больным могут назначаться лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), противовоспалительные средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и способствующие резкому снижению выброса биологически активных веществ при аллергии из тучных клеток, уменьшающие гиперреактивность слизистой оболочки бронхиального дерева:

1) кромолин-натрий (интал) - при необходимости 4, 6, 8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме, терапевтический эффект наступает через 2-3 нед;

2)динатрий кромогликат (5 мг в одной дозе аэрозоля) - вместо интала при наличии неспецифической реакции на его микрокристаллы при высокой реактивности бронхиального дерева;

3) оптикром - 2 % раствор, 1-2 капли 3-6 раз в день при конъюнктивите;

4) недокромил натрия (тайлед, натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты) - 1 % раствор, 2 мг (суточная доза 10,4 мг) - обладает более выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, чем интал. Тайлед может усиливать терапевтический эффект р₂-агонистов, глюкокортикоидных препаратов при лечении бронхиальной астмы.

Биологический эффект от воздействия гистамина и гистаминоподобных веществ при аллергических ринитах, атопических дерматитах, крапивнице может уменьшаться при лечении гистаглобулином, иглорефлексотерапии, которые позволяют повысить активность гистаминазы и других факторов, связывающих гистаминоподобные вещества, а также под влиянием антигистаминных препаратов, блокирующих H1-рецепторы.

Применяют антигистаминные средства второго и третьего поколений, не снижающие умственную и физическую трудоспособность. Их действие продолжается в течение суток. Лоратадин (1 табл.-10 мг), цетиризин (1 табл. - 10 мг), фексофенадин (1 табл. – 120 и 180 мг), дислоратадин (1 табл. - 5 мг), левоцетиризин (1 табл. - 5 мг), курс лечения 3 - 4 нед).

При аллергической реакции немедленного типа в качестве противовоспалительной терапии наряду с тайледом используются глюкокортикоиды в виде противоаллергической, антипролиферативной терапии при бронхиальной астме, аллергических ринитах. Это аэрозоли беклометазона, флунизолида, будесонида, мометазона. При анафилактическом шоке глюкокортикоиды в виде преднизолона или медрола используются в качестве заместительной, противошоковой терапии парентерально.

При симптоматической терапии чаще используются адреномиметики в виде деконгестантов при аллергических ринитах (псевдоэфедрин или нафтизин α-адреномиметик), неселективных адреномиметиков при анафилактическом шоке (адреналин), селективных β1-адреномиметиков короткого (сальбутамол) и длительного (сальметерол, формотерол) действия при бронхиальной астме.

Цитотоксический тип реакции. Этот тип реакции обусловлен изменением отдельных фрагментов клетки (ее оболочки или внутриклеточных органелл). Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоантигенов.

Определяющее значение при данном типе реакции имеет симптоматическая терапия, в состав которой на фоне дезинтоксикационных мероприятий включаются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, направленным на сдерживание разрушительных аутоиммунных реакций - иммуноцитолиза клеток. Используются глюкокортикоиды в виде пульстерапии в адекватных дозах (при синдромах Лайелла, Стивенса-Джонсона); при подострых, хронических заболеваниях глюкокортикоиды назначаются в виде интермиттирующей пульс-терапии или курсовой терапии на срок один и более месяца в зависимости от характера течения заболевания.

Дезинтоксикационная терапия включает кровезаменители (реополиглюкин, реосорбилакт), солевые растворы (раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, лактасол), препараты на основе поливинилпирролидона (неогемодез).

Антиоксидантная терапия проводится витаминами С, Е, А.

Иммунокорригирующая терапия назначается при улучшении состояния больных. Выбор иммунокорригирующих препаратов зависит от изменения иммунограммы.

Иммунокомплексный тип реакции. Одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии.

Лечебные мероприятия заключаются в отстранении от контакта с аллергеном (элиминация), проведении дезинтоксикационной терапии, гемосорбции или плазмафереза (с моноклональными антителами, захватывающими избыток антигена в кровотоке).

Эффективна антиоксидантная терапия. В случаях нарастающего нарушения микроциркуляции решается вопрос о применении иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами при отсутствии лекарственной аллергии к ним.

В зависимости от показателей гемограммы проводится коррекция реологических свойств крови, возможно применение антиагрегантов.

Клеточный, тканевой (замедленный) тип реакции. Аллергены: инфекционные, тканевые антигены, гаптены и др.

При клеточном типе реакции в ряде случаев проводятся этиотропная (включая антибиотики при необходимости) и симптоматическая терапия. В случаях сочетания клеточного и иммуноцитотоксического типа (прогрессирующая неатопическая астма, астматический статус и др.) в составе комплексной терапии важное место занимают глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным, антипролиферативным действием. В зависимости от ситуации глюкокортикоиды могут назначаться при острых аллергических реакциях в виде пульс-терапии (до 0,5-1 г солу-медрола) в течение 2-3 дней (токсидермия, астматический статус, синдром Лайелла и др.).

При развитии эозинофильных инфильтратов медрол в таблетках (0,4 мг) назначается в виде инициирующей терапии (индукция ремиссии) до 32-44 мг в сутки (до 7 - 10 дн) с переходом на долговременную противовоспалительную терапию в той же дозе сроком до 2 нед (при инициирующей терапии суточная доза медрола распределяется на утро, обед и вечер, при долговременной терапии - на 2 раза, утром и в обед). В последующем медрол назначается в альтернативном режиме (до 3,5 - 4 нед), т.е. препарат дается через день, затем лечение проводится в режиме отмены - снижается доза медрола на 4 мг за 1 или 2 нед. Подобный режим лечения рекомендуется при сывороточной болезни с тяжелым течением (иммунокомплексный тип реакции).

Глюкокортикоиды в аэрозолях в дозированной форме в виде беклометазона (250 мкг), флунизолида (250 мкг) применяют в лечении бронхиальной астмы и аллергических ринитов в сочетании с препаратами интала и при необходимости - с β₂-агонистами при бронхиальной астме.

Иммунокорригирующая терапия: исследование иммунологического гомеостаза в данной ситуации может сориентировать врача на то, какие иммунокорригирующие препараты назначать предпочтительно, они разнообразны по происхождению.

1. Иммуностимуляторы бактериального происхождения показаны длительно болеющим со снижением IgA и активности макрофагов:

• рибомунил - курс лечения: 3 табл. утром натощак в первые 3 нед ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в последующие 5 мес - в первые 4 дн каждого месяца при неатопической бронхиальной астме, ринитах;

• респиброн - в течение 10 дн по 1 капсуле ежедневно в острый период при рините, бронхите, затем по 1 капсуле 1 раз в 10 дн (до 3 мес).

2. Биологические препараты:

• лизоцим в каплях, для ингаляций - при острых заболеваниях дыхательных путей;

• интерфероны (интерферон лейкоцитарный, интрон - рекомбинантный интерферон альфа-2b) - при вирусных заболеваниях, при ОРВИ на фоне бронхиальной астмы;

• препараты вилочковой железы: вилозен, капли в нос - при снижении Т-супрессоров и высоких IgE; тималин, 10-20 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дн, повторный курс -через 1-6 мес при снижении Т-хелперов;

• миелопид (В-активин) подкожно, внутривенно - при синдроме недостаточности антител, по 2 мг/м² поверхности тела. Курс 3-5 инъекций через день при тяжелых формах пневмоний;

• плазма (противостафилококковая, противокоревая, противогриппозная).

3. Синтетические лекарственные вещества:

• иммунофан - по 5 - 10 мг ежедневно в течение 10 дней при снижении Т-хелперов;

• нуклеинат натрия - при умеренном снижении Т- и В-клеток, при снижении лейкоцитов в периферической крови, 2 % или 5 % растворы внутримышечно 1 раз в день или внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день.

4. Витамины С, Е, А, антиоксидантная терапия, коррекция Т-клеточных иммунодефицитов.

5. Препараты растительного происхождения: настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий, препараты солодки.

Для иммунной коррекции в комплексной терапии важны санаторно-курортное лечение, сбалансированное питание с адекватным содержанием белков, микроэлементов, нуклеиновых кислот и др., а также лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с восстановлением физиологического содержания микробов в толстом кишечнике и устранением возможной суперинфекции.