Иксодовые клещевые боррелиозы

Этиология

• Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii.

Эпидемиология

• Резервуар в природе, переносчик - клещ таежный – Ixodes persulcatus и клещ лесной – Ixodes ricinus.

• Механизм заражения – трансмиссивный.

• Восприимчивость - всеобщая, высокая.

• Иммунитет - нестойкий, нестерильный.

• Распространение - лесные ландшафты умеренной климатической зоны.

Патогенез

1. Заражение со слюной клеща. Эритема в месте входных ворот (у 55-80% больных).

2. Регионарный лимфаденит (у 1/3 больных).

3. Диссеминация боррелий по кровеносным и лимфатическим сосудам.

4. Поражение кожи, нервной системы, миокарда, мышц, суставов, печени.

5. Возможна длительная персистенция возбудителя в организме с формированием хронических форм.

Клиническая классификация

Периоды заболевания	Стадии	Формы	Доминирующая органная патология
Ранний Поздний Резидуальный	1.Локализованная 11.Диссеминированная 111.Персистирующая (хроническая)	1. Манифестная: эритемная (с мигрирующей эритемой) Эритемная, безэритемная 2. Латентная (субклиническая)	Поражение кожи, Поражение сердечно-сосудистой системы Поражение нервной системы Поражение печени Поражение опорно-двигательного аппарата Смешанные поражения

Клиника 1 стадии (локализованная)

• Икубация 1-30 дней (в среднем 11 дней).

• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща с четкими границами, гомогенная или кольцевидная, диаметром более 5 см.

• Увеличение регионарных лимфатических узлов.

• Инфекционно-токсический синдром не выражен или слабо выражен.

Клиника 11 стадии (диссеминированная)

• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща (у 55-80% больных).

• Инфекционно-токсический синдром - повышение температуры, умеренная головная боль, слабость, миалгии, артралгии.

• Поражение нервной системы - энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, невропатии, особенно лицевого нерва, редко - серозные менингиты.

• Поражение сердечно- сосудистой системы - миокардит, чаще с легким и латентным течением.

• Поражение кожи - вторичные элементы эритемы, доброкачественная лимфоцитома.

• Поражение опорно-двигательного аппарата - артралгии, миалгии.

• Поражение печени - острый безжелтушный гепатит с легким течением.

Варианты течения безэритемной формы

• Гриппоподобный.

• Артромиалгический.

• Лимфаденит.

• Сердечно-сосудистый.

• Неврологический.

• Гепатит.

• Смешанный.

Клиника 111 стадии (персистирующая, хроническая)

• Поражение нервной системы - энцефалит, энцефалополиневрит, энцефалополирадикулоневропатия и различные невропатии.

• Поражение опорно-двигательного аппарата - рецидивирующий артрит.

• Поражение сердечно-сосудистой системы - коронарная недостаточность, артериальная гипертензия.

Лабораторная диагностика

• НРИФ в динамике (4-кратное нарастание титра антител).

• ИФА.

• НМИФ (непрямая микромодификация иммуноферментной реакции на стекле).

• Иммуноблотинг.

• ПЦР.

Лечение 1 стадии с мигрирующей эритемой

• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 10-14 дней.

• Тетрациклин 0,25-0,5 г х 4 раза (в суточной дозе 1- 2 г внутрь), 10-14 дней.

• Сумамед (азитромицин) в первый день 1 г 1 раз в сутки, со второго по пятый дни 0,5 г 1 раз в сутки.

• Цефураксим (зиннат, зинацеф) по 0,5 г х 2 раза (суточная доза 1 г) внутрь, 10 дней.

• Амоксициллин 0,5 г х 3 раза (суточная доза 1,5 г) внутрь, 10-14 дней.

• Пенициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) в/мышечно, 10-14 дней.

• Ампициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) внутрь, 10-14 дней.

Лечение 11 стадии (с развитием вторичных элементов эритемы, неврита лицевого нерва, АВ блокады 1 степени)

• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 14-30 дней.

Лечение 11 стадии (с выраженными неврологическими и кардиальными

проявлениями) и 111 стадии

• Цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) 2 г в сутки в/венно, 14-21 день.

• Цефатоксим (клафоран) 2 г в сутки в/венно, 14-21 день.

• Пенициллин G (натриевая соль) 3-4 г 6 раз в сутки (суточная доза 20-24 г) в/венно, 14 дней.

Выписка

• Клиническое выздоровление.

Диспансеризация

• Реконвалесценты находятся под наблюдением инфекциониста 1 год (КИЗ). При необходимости – консультации кардиолога, невропатолога, дерматолога.

• Обследование – 1 раз в квартал (НРИФ) и 1 раз в полугодие ЭКГ.

Профилактика

• Исследование клеща, снятого с человека после присасывания, на наличие боррелий методом темнопольной микроскопии.

• При присасывании инфицированного боррелиями клеща - экстренная антибиотикопрофилактика: доксициклин 0,1 г 2 раза в день в течение 3 дней или по 0,1 г 2 раза в день в течение 5 дней (позднее обращение - через 2 суток после присасывания клеща или иммунная недостаточность); сумамед 0,5 г 1 раз в день в течение 3 дней (при наличии в одном клеще вируса клещевого энцефалита и боррелий или при непереносимости препаратов тетрациклиновой группы).

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология

РНК- содержащий вирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae, группы Arboviruses. Различают восточные и западные антигенные варианты вируса.

Эпидемиология

• Основной резервуар вируса - таежный клещ (Ixodes persulcatus), лесной клещ (Ixodes ricinus).

• Прокормители (дополнительный резервуар) – грызуны, дикие млекопитающие, птицы.

• Пути передачи - трансмиссивный (присасывание клеща и нимф), раздавливание клеща, алиментарный - сырое козье, реже коровье молоко, а также продукты, приготовленные из сырого молока.

• Поражаемость - работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители дорог, нефте- и газопроводов, дачники.

• Сезонность - весенне-летняя.

• Иммунитет – прочный.

Фазы патогенеза

1. Заражение.

2. Адаптация и репродукция вируса в коже, подкожной клетчатке, регионарных лимфатических узлах (трансмиссивный путь заражения), ткани ЖКТ и лимфатических узлах (алиментарное заражение). Кратковременная первичная вирусемия.

3. Повторная вирусемия.

4. Невральная.

5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление или прогредиентное течение.

Основные клинические формы

• Лихорадочная.

• Менингеальная.

• Менингоэнцефалитическая.

• Полиомиелитическая.

• Полирадикулоневритическая.

Клиника менингеальной формы

• Острое начало, лихорадка, головная боль.

• Рвота (мозговая).

• Светобоязнь, боль в глазных яблоках.

• Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.

• Положительные менингеальные симптомы.

Лабораторная диагностика

Неспецифическая

• Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

• Ликвор (менингеальная форма) - плеоцитоз (сотни - 1-2 тыс), лимфоцитарный (тяжелое течение - смешанный); белок - незначительно повышен; сахар, хлориды – малоизмененные.

Специфическая

• Серологическая – ИФМ - определение специфических IgМ в крови, ликворе. РТГА, РСК - нарастание в динамике титра антител в 4 раза.

• Вирусологическая - материал (кровь, сыворотка, плазма, СМЖ, мозговая ткань умерших). Заражение белых мышей 1-3-дневного возраста; перевиваемая культура клеток СПЭВ.

Лечение лихорадочной формы

• Постельный режим.

• Диета №13.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:80) по 3 мл в/мышечно. Курс 3 дня.

• Йодантипирин (при отсутствии иммуноглобулина). Табл. 0,1 г. Первые 2 дня – 0,3 г х 3 раза, 3 и 4 дни – 0,2 г х 3 раза, последующие 5 дней – 0,1 г х 3 раза в день.

• Дезинтоксикационная терапия - перорально глюкосолан, цитроглюкосолан, в более тяжелых случаях - в/венно, капельно глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С, рутин.

• Десенсибилизирующие препараты- диазолин, тавегил, хисмонал.

• Симптоматическая терапия.

Лечение менингеальной формы

• Строгий постельный режим.

• Диета №13.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр антител 1:160 и выше) от 3 до 12 мл 3 дня в/мышечно.

• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/венно, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин для в/венного введения - 25-50 мл со скоростью 30-40 капель/минуту. Курс- 1-2 введения через 1-2 дня.

• Индукторы интерферона: ларифан 1 мл в/мышечно 3-5 раз через 72 часа, амиксин 0,15-0,3 г внутрь 5-10 раз через 48 часов.

• Рибонуклеаза - 30 мг х 6 раз в день в/мышечно, курс 5-7 дней.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в соотношении 3:1 в/венно, капельно 20 кап/мин.

• Дегидратационная терапия - осмодиуретики, салуретики.

• Кортикостероидная терапия в тяжелых случаях - преднизолон 1-2 мг/кг внутрь или в/венно.

• Дезагреганты - трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/венно, капельно. Курс 7 дней.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С, рутин.

• Оксигенотерапия.

• Ноотропы - ноотропил, пирацетам в/венно капельно.

Лечение очаговой формы

• Отделение реанимации (бульбарные расстройства), неврологические стационары.

• Строгий постельный режим (лечебно-охранительный).

• Диета №13, по показаниям зондовое или парентеральное питание.

• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/венно, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:160, 1:320) от 3 до 12 мл в/мышечно, курс 3 дня.

• Индукторы интерферона - ларифан, амиксин, камедон.

• Рибонуклеаза 30 мг х 6 раз в день, в/мышечно, курс 5-7 дней.

• Кортикостероиды - преднизолон 1,5-2 мг/кг внутрь, при бульбарных расстройствах 6-8 мг/кг в/венно.

• Дегидратационная терапия - осмодиуретики, салуретики.

• Противосудорожные средства - седуксен, ГОМК.

• Оксигенотерапия.

• Десенсибилизирующие средства - тавегил, супрастин, фенкарол.

• Ноотропы - ноотропил, пирацетам в/венно капельно.

• Поливитаминные препараты.

• Прозерин 0,05%-1,0 п/кожно, 12-14 дней.

• Дибазол 0,005 г х 2 раза в день, 12-14 дней.

Выписка

• Реконвалесценты выписываются из стационара по мере клинического выздоровления на 14-21-й день нормальной температуры тела.

Диспансеризация

• Наблюдение невропатологом и инфекционистом.

• Срок наблюдения - от 1 года до 3 лет независимо от клинической формы.

• Рациональное трудоустройство, исключение перегрузок, ночных смен, командировок, сверхурочных работ.

Специфическая профилактика

Пассивная

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин в/мышечно однократно (0,05-0,1 мл/кг массы тела).

Активная

1. Инактивированная культуральная сорбированная вакцина (Россия).

• Вакцинация - 3 инъекции по 1 мл. Первые 2 инъекции с интервалом 14-30 дней, третья - через 3 мес после второй.

• Ревакцинация по 1 мл однократно в течение 3 лет, отдаленные однократные ревакцинации через каждые 4 года.

2. FSME immun-inject (Иммуно, Австрия).

3. Энцепур (Кайрон Беринг, Германия).

• Вакцинация – 3 инъекции в сроки 0,1-3 и 9-12 мес.

• Ревакцинация через 3 года.

Неспецифическая профилактика

• Борьба с клещами (акарициды).

• Обеспечение угрожаемых коллективов специальными костюмами и репелентами.

• Санитарно-просветительная работа.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Контагиозные зоонозные

• Лихорадка Эбола.

• Лихорадка Марбург.

• Лихорадка Ласса.

• Боливийская геморрагическая лихорадка.

• Аргентинская геморрагическая лихорадка.

• Венесуэльская геморрагическая лихорадка.

• Бразильская геморрагическая лихорадка.

• Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Комариные

• Желтая лихорадка.

• Геморрагическая лихорадка Денге.

• Лихорадка Чикунгунья.

• Лихорадка долины Рифт.

Клещевые

• Омская геморрагическая лихорадка.

• Крымская-Конго геморрагическая лихорадка.

• Киассанурская лесная болезнь.

Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ)

• Карантинные инфекции – лихорадки Эбола, Марбург и Ласса.

Этиология

• Вирусы семейства Filoviridae (Эбола, Марбург) и Arenaviridae (Ласса).

Эпидемиология

• Источники – зеленые мартышки (Марбург), африканская многососковая крыса (Ласса), больной человек и реконвалесцент.

• Пути передачи – контактный, гемоконтактный, аэрозольный, половой, алиментарный (Ласса).

• Контингенты – сельские жители, медицинский персонал (стационары, лаборатории).

• Эндемичность – Африканский континент.

Фазы патогенеза

• Заражение.

• Первичное размножение вируса в клетках системы моноцитарных фагоцитов.

• Гематогенная диссеминация с развитием универсального капилляротоксикоза.

• Висцеральные поражения (иммунная система, печень, почки, надпочечники, ДВС-синдром).

• Исходы – отек легких, отек мозга, гиповолемический шок, смерть, выздоровление.

Клиника

• Начало острое (Марбург, Эбола) или постепенное (Ласса).

• Лихорадка фебрильная, выраженный токсикоз.

• Боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул.

• Сухость во рту, обезвоживание.

• Тяжелый фарингит, отек лица, шеи (лихорадка Ласса).

• Нарушения со стороны ЦНС (тремор, судороги, менингеальные симтомы, возбуждение).

• Развернутый ДВС-синдром, кротечения (5-й день болезни).

• Летальность – лихорадка Ласса и Марбург до 20%, Эбола – до 88%.

Лабораторная диагностика

• Серологическая диагностика – ПЦР, ИФА, РИА, РН, РСК.

• Электронная микроскопия.

• Вирусологическая диагностика (применяется ограниченно в специализированных центрах). Исследуемый материал – кровь.

• Вскрытие трупов не производят из-за высокого риска инфицирования.

Лечение

• Медицинский персонал работает в противочумных костюмах 1 типа.

• Госпитализация больных и лиц с подозрением на КВГЛ в боксы. По показаниям в реанимационное отделение.

• Постельный режим. Диета №13.

• Плазма реконвалесцентов до 300-500 мл в/венно капельно, повторно (первые 7-10 дней болезни).

• Рибавирин (виразол, рибамидил) до 1000 мг в сутки внутрь 10 дней или в/венно 4 дня (лихорадка Ласса).

• Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства (глюкозо-солевые и коллоидные растворы); регидратационно-корригирующая терапия (квартасоль, трисоль, ацесоль).

• Коррекция ДВС-синдрома – переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

• Симптоматическая терапия.

Профилактика

• В очагах – изоляция лихорадящих больных (лихорадка 2 дня, температура тела 38° С и выше).

• Контактные лица – изоляция, медицинское наблюдение 21 день.

• Специфический лошадиный иммуноглобулин для в/мышечного введения – экстренная профилактика контактных лиц и защита контингентов высокого риска (лихорадка Эбола и Марбург).