Бактериальные кишечные инфекции 6 страница

Контрольная ректороманоскопия проводится перед выпиской только тем реконвалесцентам, у которых при первоначальном диагностическом обследовании были обнаружены выраженные изменения слизистой оболочки толстой кишки (геморрагии, эрозии, язвы), а также лицам со среднетяжелой и тяжелой формой колитического варианта болезни, которым при поступлении в стационар ректороманоскопия не проводилась. Умеренные катаральные изменения в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной кишки не служат препятствием для выписки.

Если лечение больных проводилось на корабле ВМФ без бактериологического обследования, реконвалесцент может быть выписан из изолятора в подразделение при полном клиническом выздоровлении через 6 сут. после завершения лечения; в этом случае при возвращении корабля в пункт базирования переболевших осматривает врач-инфекционист и проводится трехкратное бактериологическое обследование с интервалом в 24 ч.

Диспансеризация. Все реконвалесценты, перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, подлежат диспансерному наблюдению в течение 4-6 нед. Для работников пищевых предприятий и военнослужащих срок диспансерного наблюдения составляет 3 мес. (с ежемесячными осмотрами врачом и бактериологическими исследованиями кала). Военнослужащим срочной службы после выписки из госпиталя назначается диетическое питание на 30 сут. Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом этих лиц проводятся ежемесячно.

Профилактика и мероприятия в очаге. За лицами, находившимися в контакте с больными дизентерией, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. При выявлении больного дизентерией в организованном коллективе, контактные с ним лица подвергаются контрольному бактериологическому исследованию. Химиопрофилактика у контактных с больным лиц не проводится.

Врачебная экспертиза. Сроки временной нетрудоспособности зависят от продолжительности и выраженности астенических явлений. Реконвалесцентам-военнослужащим после тяжелых форм острой дизентерии, протекавших с инфекционно-токсическим шоком или другими осложнениями и при выраженной астенизации в периоде реконвалесценции, предоставляется отпуск по болезни. Больные хронической дизентерией с длительным дизентерийным бактериовыделением или частыми рецидивами заболевания представляются на ВВК для решения вопроса о годности к военной службе.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы (Escherichiosis; синонимы: колиинфекция, колисепсис) — группа острых инфекционных заболеваний, обусловленных кишечными палочками, характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. На фоне иммунодефицита могут протекать в виде сепсиса.

Исторические сведения. Кишечная палочка была открыта в 1885 г. Эшерихом (Escherich) и получила название Escherichia coll. В последующие годы изучалась антигенная структура микроорганизма, значение в патологии человека, установлено, что удельный вес колиинфекции в летальности детей первого года жизни от кишечных заболеваний равен 70—80%. В последние годы получил широкое распространение эшерихиоз, вызванный кишечной палочкой 0157: Н7, характеризующийся более тяжелым течением и развитием гемолитико-уремического синдрома.

Этиология. Возбудители относятся к виду Escherichia coli, представляют собой грамотрицательные палочки, имеют жгутики, хорошо растут на питательных средах, длительно сохраняются во внешней среде, могут размножаться на пищевых продуктах.

Имеют соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный К-антиген. Подразделяются на ряд групп: 1 — энтеротоксигенные (ЭТКП), включающие 17 серотипов эшерихий (06, 08, 015, 020, 027, 034 и др.); 2 - энтероинвазивные (ЭИКП), включающие серотипы (028, 032, 0124, 0136, 0144, 0151 и др.); 3 — энтеропатогенные (ЭПКП), включающие класс 1 (серотип: 055, 0111, 0125, 0142 и др.), класс 2 (серотипы: 044, 0112, 0114 и др.), энтеро-геморрагические (ЭГКП) — 0157: Н7 и др. Некоторые серотипы токсигенных эшерихий могут продуцировать энтеротоксин, близкий к энтеротоксину холерных вибрионов, а серотип 0157 продуцирует токсины (веротиксин 1 и 2), близкие к шигатоксину. Эшерихии подразделяются также на многие фаготипы.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек (больные эшерихиозом, реконвалесценты и здоровые носители ЭПКП). Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, который реализуется пищевым, водным и бытовым путями. Для эшерихиоза 0157 важным резервуаром и источником инфекции являются животные, в частности в фекалиях телят (в возрасте до 1 года) указанные эшерихии обнаруживались у 30% и больше. Заболевания, обусловленные этой эшерихией, зарегистрированы во многих странах, наблюдались большие вспышки с летальными исходами. Так, в США с 15 ноября 1992 г. по февраль 1993 г. зарегистрировано более 500 лабораторно подтвержденных случаев заболеваний, 4 человека умерло. Заболевание связано с употреблением гамбургеров и пирожков (20% их были обсеменены эшерихиями). Эшерихии 0157 были обнаружены также в мясе. Летом 1996 г. в Японии заболело эшерихиозом 0157 свыше 6000 человек (3 умерло). Вспышки этого заболевания наблюдались в Польше, Шотландии и других странах. Наблюдались и спорадические случаи заболеваний. Заболевания возникали после употребления воды, яблочного сока, замороженной земляники, молока и молочных продуктов. Для эшерихиоза 0124 доказана возможность контактно-бытового пути распространения инфекции. Однако контагиозность меньше, чем при шигеллезе. Заболеваемость повышается в теплое время года

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. ЭИКП проникают в энтеро-циты, размножаются в клетках, выделяют токсины, которые всасываются в кровь и обусловливают развитие общей интоксикации. При эшерихиозе, обусловленном ЭПКП, эшерихии прикрепляются к энтероцитам, выделяется токсин, который обусловливает значительную секрецию воды и электролитов, что приводит к обезвоживанию. Энтерогеморрагические кишечные палочки (0157:Н7 и др.) продуцируют шигатоксины, которые проникают в кровь, обусловливают развитие общей интоксикации, геморрагического синдрома, а также дизентериеподобного заболевания. Летальные исходы при эшерихиозах связаны в основном с развитием гемолитико-уремического синдрома. У лиц с ослабленным иммунитетом эшерихии могут привести к развитию сепсиса (см. соответствующую главу).

Симптомы и течение. Проявления эшерихоза связаны с характером возбудителя, принадлежностью его к той или иной группе. Различают следующие варианты эшерихиоза.

1. Энтеротоксигенный (холероподобный) эшерихиоз.

2. Энтероинвазионный (дизентериеподобный).

3. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызванный эшерихиями 1 класса (эшерихиоз детей первого года жизни).

4. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызванный эшерихией 0157: Н7.

5. Эшерихиозный сепсис (колисепсис).

Энтеротоксигенный (холероподобный) эшерихиоз. Инкубационный период 1-3 дня. Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются признаки общей интоксикации (слабость, головная боль). Спустя некоторое время появляются схваткообразные боли в животе, преимущественно в эпигастрии, тошнота, повторная рвота, обильный жидкий стул без примеси слизи и крови до 15 раз в сутки. Появляются признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек, кожи, олигурия, судороги и др.). Заболевание длится 3—7 дней. Эта форма часто наблюдается как «диарея путешественников» (около 16% заболевших).

Энтероинвазионный (дизентериеподобный) эшерихиоз у взрослых чаще обусловлен ЭИКП 0124 и 0151. Инкубационный период чаще до одних суток (реже до 2—5 дней). Заболевание начинается остро, появляются умеренно выраженные признаки общей интоксикации (субфебрилитет, слабость, головная боль, снижение аппетита) и признаки поражения органов пищеварения: боли в животе, жидкий стул с примесью слизи, реже с примесью крови. У отдельных больных могут быть ложные позывы. У части больных (до 20%) заболевание протекает в среднетяжелой и тяжелой формах. В этих случаях токсикоз более выражен, температура тела достигает 38—39° С, выраженная слабость. Беспокоят боли в животе, могут быть тенезмы и ложные позывы, некоторые больные отмечают тошноту, боли в эпигастрии, рвоту. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи (у 50%) и крови (у 35%). При пальпации живота отмечаются боли в пупочной области, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Длительность болезни 5—7 дней (при тяжелых формах — до 2 нед.).

Энтеропатогенный эшерихиоз, обусловленный эшерихиями 1 класса, наблюдается только у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро. Уже в течение первых суток развивается токсикоз, обезвоживание (эксикоз), температура повышается до 38—39° С, отмечается вялость, раздражительность, рвота, водянистый стул, испражнения желтого или оранжевого цвета с небольшим количеством прозрачной слизи.

ЭПКП 2 класса вызывают заболевания, сходные с сальмонеллезными (гастроинтестинальными формами). Болеют как взрослые, так и дети. Протекают чаще в виде гастроэнтеритов. Длительность заболеваний 3—5 дней.

Энтерогеморрагический эшерихиоз, обусловленный эшерихией 0157: Н7, в последние годы получил наибольшее распространение. Протекает он более тяжело, может приводить к развитию тяжелого осложнения в виде гемолитико-уремического синдрома. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание характеризуется дизентериеподобным течением различной тяжести (возбудитель продуцирует шигатоксин). Заболевание начинается остро, температура тела достигает 38—39° С, выраженные симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита, снижение АД и др.) и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта с преобладанием симптомов колита (боли в животе, тенезмы, ложные позывы, спазм и болезненность сигмовидной кишки, стул с примесью слизи и крови). В крови лейкопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ повышена. Своеобразным проявлением тяжелых форм является гемолитико-уремический синдром Гассера.

Гемолитико-уремический синдром развивается на фоне гастроэнтерита или гастроэнтероколита: появляется острая гемолитическая желтуха. В крови — фрагментация эритроцитов, прогрессирующая гемолитическая анемия, пониженная осмотическая стойкость эритроцитов. Присоединяется почечная недостаточность с олигурией или анурией, гипостенурия, альбуминурия, гематурия, значительное повышение остаточного азота. Из других признаков отмечается периорбитальный отек, гипертония, гипертонический ретинит, тромбогеморрагический синдром, кровоизлияния в кожу, нарушение сознания. Чаще развивается у детей первого года жизни.

Септигеская форма эшерихиоза — см. Сепсис.

Осложнения: синдром Гасссра, инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание эшерихиоза. особенно спорадических случаев, на основании клинической симптоматики представляет значительные трудности. Гастроинтестинальные формы необходимо дифференцировать от дизентерии, сальмонеллеза, кампилобактериоза. При появлении обезвоживания — от холеры, ротавирусных заболеваний, сальмонеллеза. При возникновении вспышек учитываются эпидемиологические данные. Основным методом подтверждения диагноза является бактериологическое обследование. Для выделения возбудителя исследуются различные материалы (рвотные массы, испражнения, подозрительные продукты, при генерализованных формах — кровь, спинномозговая жидкость). Применяют различные питательные среды (Плоскирева, Эндо, Левина). Менее информативны серологические исследования (РИГА) — положительным считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Лечение. Госпитализации подлежат больные среднетяжелой и тяжелой формами эшерихиоза, а также больные из организованных коллективов. В острый период назначается диета (№ 4, затем № 2 и перед выпиской — № 15), при обезвоживании — регидратация, дезинтоксикационные мероприятия, витаминотерапия. Постельный режим назначают только больным среднетяжелой и тяжелой формами болезни. При этих же формах используются эти-отропные препараты (при легких формах они не назначаются). При среднетяжелых формах назначают ко-тримоксазол (по 2 таблетки 2 раза в день), при тяжелых формах препаратом выбора является ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в день) и другие фторхинолоны. Курс этиотропной терапии — 5—7 дней. При генерализованных формах назначают цефалоспорины 2 и 3-го поколений. В периоде реконвалесценции назначают эубиотики (колибактерин и др.), ферменты. При критических состояниях используют методы интенсивной терапии. Прогноз. У взрослых прогноз благоприятный, у детей первого года жизни могут наблюдаться тяжелые формы с летальными исходами. При внутрибольничных вспышках у ослабленных лиц прогноз серьезный. Так, при вспышке эшерихиоза 0157 в одной из частных лечебниц (США) из 34 заболевших умерло 4 человека (11,8%).

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления.

Диспансеризация проводится, как при дизентерии.

Профилактика и мероприятия в очаге. Соблюдение санитарно-гигиенических требований на объектах питания и водоснабжения. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза проводится, как при дизентерии.

ХОЛЕРА

Холера (Cholera) — острое инфекционное заболевание, возникающее в результате размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием диареи, возможны быстрая потеря внеклеточной жидкости и электролитов, возникновение гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Исторические сведения. Холера известна с древнейших времен. Однако до начала XIX века она в основном была эндемичным заболеванием, поражавшим обитателей Юго-Восточной Азии, главным образом, в бассейнах рек Брахмапутры и Ганга. В течение всего XIX века и начала XX столетия холера широко распространилась по всему миру, что было связано с развитием международных торговых отношений. Этот период отличался несколькими опустошительными пандемиями болезни, унесшими миллионы жизней. В России эпидемии холеры возникали 8 раз. Они начинались в Астрахани, Баку, Одессе и распространялись по другим городам и регионам страны (вплоть до Москвы и Петербурга). Всего переболело свыше 4,5 млн человек, умерло около 2 млн. Все это вызывало острое недовольство населения и приводило к холерным бунтам, нашедшим описание в художественной литературе (В. В. Вересаев).

Возбудитель холеры был открыт итальянцем Пацини (1866). В 1872 г. холерный вибрион описан Э. Недзвецким в России. Р. Кох выделил микроб и чистой культуре и описал его свойства в 1883—1884 гг. В 1906 г. Ф. Готшлих и Е. Готшлих описали еще один вибрион холеры — Эль-Тор, получивший свое наименование по названию карантинной станции на побережье Синайского полуострова. С 1962 г. ВОЗ официально признает вибрион Эль-Тор возбудителем холеры. Именно с этим возбудителем связана седьмая пандемия холеры, начавшаяся с 1961 г. и поразившая Индонезию, Филиппины, Гонконг, Таиланд, Корею и другие страны Тихоокеанского побережья Азии. С 1980 г. холера Эль-Тор впервые была зарегистрирована в Европейской части СССР (в основном в городах Каспийского и Черноморского побережья — Одессе, Керчи, Астрахани), а также в других странах Европы (Испания, Португалия, Италия, Югославия и др.).

За период седьмой пандемии холеры (1961—1989) в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания. В СССР с 1965 по 1989 г. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях болезни. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.

Этиология. Возбудитель — Vibrio chokrae — представляет собой короткие изогнутые палочки (1,5—3 мкм длиной и 0,2—0,6 мкм шириной), имеющие на одном из концов длинный жгутик, который обусловливает их резко выраженную подвижность. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. В мазках из колоний, выросших на плотных питательных средах, доминируют палочковидные формы («запятая Коха»). Гра-мотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Аэроб, растет при температуре от 10 до 40° С (оптимум 37° С). Хорошо растет на щелочных питательных средах (при рН от 7,6 до 9,2). Деление клеток происходит очень быстро, на щелочной пептонной воде в пробирке возбудитель, опережая бактерии кишечной группы, дает видимый невооруженным глазом рост уже через 6 ч и образует нежную голубоватую пленку. Вибрионы очень чувствительны к кислотам. Разжижают желатину, образуют индол. Разлагают до кислот (без газа) сахарозу, мальтозу, глюкозу, маннозу, маннит, лактозу; не изменяют арабинозу. В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим, биоваром Vibrio chokrae classica и холера Эль-Тор, вызываемая биоваром Vibrio chokrae El Tor. В начале 1993 г. появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как О139 (Бенгал).

В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты и резистентности к полимиксину. Бактерии группы О139 также устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность. По антигенной структуре у холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-антигены. По структуре О-антигенов выделяют 139 серогрупп; возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в О1 серогруппу (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование О1-антисывороткой. Известно, что О-антиген О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (ABC). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркера для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда у одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. Бактерии серогруппы 0139 не агглютинируются видоспецифической О1-и типоспецифической Огава-, Инаба- и Гикошима-сыворотками. Поскольку холероподобные вибрионы также не агглютинируются О1-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся, или НАГ-вибрионы.

Холерные вибрионы обладают многими факторами патогенности, обеспечивающими колонизацию ими эпителия тонкой кишки: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия), нейраминидаза (обусловливает способность к токсинообразо-ванию). Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин — термостабильный липополисахарид, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных антител. Экзотоксин (холероген) - термолабильный белок, резистентен к действию протеолитических ферментов. Молекула токсина включает два компонента — А и Б, которые приводят к повышению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электролитов из клеток люберкюновых желез в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать свое действие на любых других клетках.

Бактерии серогруппы О139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах. Клинические проявления холеры О139 определяются только действием экзотоксина — холерогена — и в связи с этим они являются типичными для холеры. Крупная эпидемия холеры в Бангладеш и Таиланде в 1993 г., вызванная бактериями серогруппы О139 (Бенгал), имела летальность до 5%. Прогнозируется возможность развития новой (восьмой) пандемии холеры, связанной с этим возбудителем.

Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп вызывают заболевания холерой, склонной к широкому эпидемическому распространению. Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина) варианты холерных вибрионов О1 и других серогрупп могут вызывать спорадические (единичные) или групповые заболевания (при общем источнике инфекции), не склонные к широкому эпидемическому распространению.

Холерный вибрион быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств. Чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и левомицетину.

Эпидемиология. Источником холерных вибрионов является только человек. Наиболее интенсивное рассеивание инфекции отмечается вокруг больных с тяжелой формой холеры, страдающих сильной диареей и многократной рвотой. В острую стадию болезни в 1 мл жидких испражнений больной холерой выделяет до 10⁵—10⁷ вибрионов. Определенную эпидемиологическую опасность представляют вибриононосители, больные легкой (стертой) формой, составляющие основную группу инфицированных людей, нередко не обращающихся за медицинской помощью, но тесно общающихся со здоровыми людьми.

Холере свойственен фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Возникновение большинства эпидемий четко связано с водным фактором, однако распространению болезни в бытовых условиях способствует также прямое загрязнение пищи инфицированными фекалиями. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует раннее массивное выделение возбудителя с испражнениями и рвотными массами, не имеющими запаха и окраски, в результате чего у окружающих исчезает естественная брезгливость и стремление быстро очистить загрязненные предметы. В итоге создаются условия для попадания холерных вибрионов в пищу и воду. Низкий санитарный уровень является основным условием заражения холерой, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда резко ухудшаются санитарно-гигиенические условия размещения, производственной деятельности, водоснабжения и питания людей, усиливается активность механизмов и путей передачи кишечных инфекций. Размеры эпидемической вспышки определяются широтой пользования инфицированными водоисточниками, а также степенью их загрязнения канализационными сбросами. Особенно крупные эпидемии наблюдаются при подаче населению необеззараженной воды с помощью водопровода и при авариях в сети в результате перепада давления и подсоса в трубы грунтовых вод. Не исключаются бытовые (контактные) и пищевые эпидемии. Во внешней среде, в частности на пищевых продуктах, вибрионы выживают 2—5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете вибрионы погибают через 8 ч. Возможно также заражение через рыбу, раков, креветок, устриц, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке. Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17° С.

В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также большая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1—5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей. У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.

Восприимчивость к холере у людей высокая, однако индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости к инфекции. После перенесенной болезни, при благоприятном течении инфекционного процесса, в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен: повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3—6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.

Патогенез и патологическая анатомия¹. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы в большинстве случаев погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. В опытах на добровольцах установлено, что лишь огромные дозы холерного вибриона (10¹¹ микробных клеток) вызывали у отдельных лиц заболевания, а после предварительной нейтрализации соляной кислоты желудка заболевание удавалось вызвать уже после введения 10⁶ вибрионов (т. е. в 100 000 раз меньшей дозой).

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина — холерогена (экзотоксина) и 2) нейраминидазы, которая, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена.

Клинические проявления холеры главным образом обусловлены эффектами экзотоксина. Экзотоксин — термолабильный белок, включающий компонент Б (пять шаровидных субъединиц), взаимодействующий с ганглиозидными GM1-рецепторами эпители- альных клеток слизистой оболочки кишечника. Это взаимодействие обеспечивает проникновение в клетку компонента А. Компонент А состоит из A₁ -субъединицы (обладающей активностью АДФ-ри-бозилтрансферазы) и субъединицы А₂, связывающей все компоненты (рис. 3). Субъединица A1 катализирует АДФ-рибозилирование гуаниннуклеотид-связывающих белков (G-белки) аденилатциклазной системы, что сопровождается повышением цитозольного содержания цАМФ и выходом жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желез в просвет кишечника.

В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). Не удавалось обнаружить холерный токсин ни в лимфе, ни в крови сосудов, отходящих от тонкой кишки. В связи с этим нет данных о том, что токсин у человека поражает какие-либо другие органы, кроме тонкой кишки. Секретируемая тонкой кишкой жидкость характеризуется малым содержанием белка (около 1 г в 1 л), содержит следующие количества электролитов: натрия — 120 ± 9 ммоль/л, калия — 19 + 9 ммоль/л, бикарбоната — 47 ± 10 ммоль/л, хлоридов — 95 + 9 ммоль/л.

Рис. 3. Строение холерного токсина. Субъединицы токсина объединены дисульфидными мостиками, нарушающимися после контакта с С_М1-рецепторами

Потеря жидкости достигает 1 л в течение часа. В результате наступает уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро наступают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом щелочей. Концентрация бикарбоната в фекалиях в два раза превышает его содержание в плазме крови. Имеет место прогрессирующая потеря калия, концентрация которого в фекалиях в 3—5 раз выше по сравнению с плазмой крови. Если вводить достаточное количество жидкости внутривенно, то все нарушения быстро исчезают. А неправильное лечение или отсутствие его приводит к развитию острой почечной недостаточности и гипокалиемии. Последняя, в свою очередь, может вызвать атонию кишечника, гипотонию, аритмию, изменения в миокарде. Прекращение выделительной функции почек ведет к азотемии. Нарушение кровообращения в мозговых сосудах, ацидоз и уремия обусловливают расстройство функций центральной нервной системы и сознания больного (сонливость, сопор, кома).

Патологоанатомические изменения различаются в зависимости от клинической формы болезни. У погибших от холерного алгида из-за резкого обезвоживания отмечается «лицо Гиппократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи. Судорожное сокращение мышц конечностей придает трупу типичную позу «бойца или боксера». Весьма характерны нерасправляющиеся складки на коже, особенно на тыле кистей — кожа морщинистая и синюшная («рука прачки»). Кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань плотные; на разрезе выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминает смородиновое желе. Кишечник переполнен мутной жидкостью. Отмечается стазовое полнокровие желудочно-кишечного тракта, легких и печени наряду с запустением периферической капиллярной сети. Обнаруживаются дистрофические изменения в миокарде. Почки уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, наблюдаются переполнение кровью клубочков, а также жировая и вакуольная дистрофия канальцев.