III.Липодистрофии и липидозы

Липодистрофии — состояния, характеризующиеся генерализован­ной или локальной утратой жировой ткани, реже — избыточным её накоплением в подкожной клетчатке.

Липидозы — состояния, характеризующиеся расстройствами ме­таболизма липидов в клетках (паренхиматозные липидозы), жи­ровой клетчатке (ожирение, истощение) или стенках артериаль­ных сосудов (например, при атеросклерозе).

IV.Диспипопротеинемии

Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклоне­нием от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП.

Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:

-генетическими особенностями организма (составом, соотношением и уровнем различных ЛП);

-факторами внешней среды (например, набором продуктов пита­ния, особенностями рациона и режима приёма пищи);

-наличием сопутствующих заболеваний (например, ожирения, ги­потиреоза, СД, поражений почек и печени).

Атерогенность липопротеинов

ЛП подразделяют на атерогенные (ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП) и анти-атерогенные (ЛПВП).

Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности:

В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.

Виды дислипопротоенемии:

По происхождению: первичные (наследственные; они могут быть моногенными и полигенными) и вторичные.

По изменению содержания липопротеинов в крови: гиперлипопротеинемии, гипо- и алипопротеинемии, комбинированные дис­липопротеинемий.

К развитию вторичных дислипопротеинемий могут приводить различ­ные, как правило, хронические заболевания (табл. 10-2).

Гиперлипопротеинемии

Гиперлипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким повышением содержания ЛП в плазме крови.

В 1967 г. Фредриксон и соавт. разработали классификацию гиперли­попротеинемии. Позднее эта классификация была пересмотрена спе­циалистами ВОЗ

Гиполипопротеинемии

Гиполипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким снижением уровня ЛП в плазме крови вплоть до полного их от­сутствия (алипопротеинемия).

Комбинированные дислипопротеинемий характеризуются наруше­нием соотношения различных фракций ЛП.

Атеросклероз

Атеросклероз — хронический патологический процесс, приводя­щий к изменениям преимущественно во внутренней оболочке ар­терий эластического и мышечно-эластического типов вследствие накопления избытка липидов, образования фиброзной ткани, а также комплекса других изменений в них.

При атеросклерозе наиболее часто поражаются такие артерии, как коронарные, сонные, почечные, брыжеечные, нижних конечностей, а также брюшной отдел аорты.

Этиология:

• Причины атеросклероза окончательно не выяснены. Существует три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная.

Факторы риска. Известно не менее 250 факторов, способствуют*!

возникновению и развитию атеросклероза. К наиболее значим™ факторам риска относят курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, аутоиммунные заболевания, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, гипергомоцистеинемию, гиподинамию, наследственную предрасположенность, приём пероральных контрацептивов.

Патогенез:

Выделяют следующие стадии атеросклеротического поражения сосу­дов: липидных пятен и полосок, образования атеромы и фиброатеромы, развития осложнений

Липидные пятна и полоски

Неповреждённый эндотелий препятствует проникновению ЛП в инти­му артерий. Под воздействием факторов риска эндотелиальные клетки повреждаются, и развивается эндотелиальная дисфункция — пусковой фактор атерогенеза.

Образование липидных пятен и полосок протекает в несколько этапов:

• Миграции в участки интимы артерий с повреждёнными эндотели-альными клетками большого числа моноцитов и Т-лимфоцитов.

• Синтеза лейкоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, ФНОа) и активных форм кислорода, что сопровождается интен­сификацией СПОЛ. Указанные факторы потенцируют поврежде­ние эндотелия и проникновение ЛП в интиму сосудов.

• Дополнительной активации перекисного окисления проникаю­щих в субэндотелиальный слой ЛПНП с образованием модифи­цированных Л П.

• Захвата модифицированных ЛП моноцитами при помощи «ске-венджер-рецепторов» (рецепторов-чистильщиков) и превращение их в пенистые клетки — макрофаги, насыщенные липидами.

• Активации в очаге повреждения стенки артерии Т-лимфоцитов и макрофагов с развитием асептического воспаления.

• Пролиферации ГМК и фибробластов и синтеза ими компонентов соединительной ткани с образованием в интиме липидных пятен и полосок.

Формирование атеромы и фиброатеромы

Формирование атеросклеротической бляшки обусловлено нескольки­ми факторами:

• Дальнейшим повреждением эндотелия медиаторами воспаления, что потенцирует проникновение в интиму сосудов ЛПНП и замыканию порочного круга.

• Трансформацией ГМК в макрофагоподобные и активацией синтеза ими и фибробластами компонентов межклеточного вещества соединительной ткани (протеогликанов, гликозаминогликанов, коллагеновых и эласти­ческих волокон).

• Формированием липидного ядра атеромы в связи с гибелью пенистых клеток и выходом из них свободных липидов.

1. Атерома характеризуется наличием значительного количества клеточных элементов: пенистых клеток, ГМК на разных этапах пролиферации и трансформации, лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов; формированием липидного ядра с большим коли­чеством свободного холестерина и его эфиров.

2. Фиброатерома характеризуется формированием фиброзной крыш­ки над липидным ядром за счёт синтеза компонентов соедини­тельной ткани и развитием сети новообразованных сосудов, про­никающих в бляшку.

Развитие осложнений атеросклероза

Модификация атеросклеротических бляшек приводит к развитию сле­дующих процессов:

• кальцификаций, атерокальцинозу — накоплению в ткани бляшек соединений кальция;

• трещинам крышки фиброатеромы или её изъязвлениям, что со­провождается развитием пристеночного тромба с угрозой обтура-ции артерии или её эмболии;

• разрывам стенок новообразованных микрососудов, приводящим к кровоизлияниям в стенку артерии, образованию пристеночных и интрамуральных тромбов.

Клинически осложнения атеросклероза наиболее часто проявляются ишемией и инфарктами органов и тканей, снабжаемых кровью из по­ражённой артерии.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Этиотропный. Имеет целью исключение или ослабление действия факторов риска. Примеры мероприятий: применение гиполипиде-мических ЛС, коррекция АД, отказ от курения, соблюдение опре­делённой диеты.

Патогенетический. Направлен на разрыв «цепочки атерогенеза». Примеры воздействий: использование антиагрегантов и антикоа­гулянтов; применение специфических ЛС, уменьшающих воспале­ние в атероме (например, статинов или моноклональных антител к ФНОа и другим провоспалительным цитокинам).

Симптоматический. Направлен на устранение или уменьшение выра­женности симптомов атеросклероза, таких как эпизоды головной боли, стенокардии, болей в конечностях и др