Задача № 67. Мальчик 5 лет поступил в стационар

1. Бронхиальная астма, атопическая (ОРВИ???), средней тяжести (легкая персистирующая), приступ средней тяжести. Аденоиды II-III степени

2. Ведущее звено бронхообструкции в данном случае: бронхоспазм

3. Дополнительные исследования: спирометрия, пикфлоуметрия, определение уровня Ig Е

4. Лечение приступа средней тяжести:

· ингаляционные β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол)

· М-ходиноблокаторы (ипратропия бромид)

· средние дозы ингаляционных ГК (беклазон 250-500 мкг/с, будесонид, флутиказон)

·

5. Этапное лечение:

· Ступень вверх: неадекватный контроль заболевания при правильном выполнении всех назначений

· Ступень вниз: при отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений в течение 6 месяцев; возможно снижение суточной дозы ингаляционных ГК с их постепенной заменой на кромоны.

6. Консультация специалистов: аллерголог, пульмонолог, дерматолог, инфекционист

7. Виды спорта: физическая тренировка с постепенным повышением физической активности, чередуется с дыхательными и расслабляющими упражнениями. Приступ астмы на физическую нагрузку можно предотвратить или уменьшить с помощью лекарственных препаратов. Например, при беге приступы возникают чаще, чем при езде на велосипеде. Плавание меньше всего способно вызвать приступы и поэтому может рекомендоваться детям с бронхиальной астмой. Следует избегать занятий в сухую, жаркую погоду (наибольшая концентрация пыльцы в воздухе), пыльных помещениях, принимать душ после занятий для лучшего очищения пор кожи от пота. Бронхиальная астма не является противопоказанием к занятиям спортом, наоборот, активный образ жизни способствует улучшению течения болезни.

8. Наблюдение в детской поликлинике до перевода во взрослую поликлинику

 

НЕФРОЛОГИЯ

Задача № 68. Мальчик 10 лет

Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, активность 2-3 степени. Почечная недостаточность острого периода.

2. Дифф диагноз:

· гломерулонефрит с нефротическим / мочевым синдромом,

· IgA-нефропатия,

· синдром Гудпасчера,

· гранулематоз Вегенера,

· волчаночный гломерулонефрит,

· инфекционный эндокардит,

· геморрагический васкулит,

· злокачественная гипертония,

· интерстициальный нефрит, ГУС, цистит

3. Этиология: инфекционная природа – стрептококковая инфекция

4. Функция почек ↓: ↓ фильтрационная функция (клиренс по эндогенному креатинину ↓). Нарушена азотовыделительная функция почек (↑ мочевина и креатинин в крови).

5. Тактика лечения:

· постельный режим

· ограничение соли до 1-2 г/сутки и белка до 1-1,5 г/кг/сутки

· ограничение жидкости

· антибактериальная терапия – пенициллины в средних дозах 14 дней, макролиды

· лечение отеков – фуросемид 1-2 мг/кг/сутки внутрь

· лечение артериальной гипертензии – дибазол, каптоприл, эналаприл

6. Диета 7а: ограничение соли до 1-2 г/сутки, белка до 1-1,5 г/кг/сутки, ограничение жидкости

7. Генез отеков: образование иммунных комплексов → осаждение их на наружной или внутренней стороне базальной мембраны сосудов клубочка → ↓ клубочковой фильтрации → задержка воды и натрия → гиперволемия → выход жидкости на периферию (+ за счет увеличения сосудистой проницаемости) → отеки (неподвижные, не достигают анасарки).

8. Генез артериальной гипертензии: образование иммунных комплексов → осаждение их на наружной или внутренней стороне базальной мембраны сосудов клубочка → ↓ клубочковой фильтрации → вторичный альдостеронизм → задержка воды и натрия → гиперволемия → гипертония

9. Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, острая ЛЖСН, отек легкого, острая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит

10. Назначение ГК больному не показано, при постинфекционном гломерулонефрите глюкокортикоиды не действуют

11. Прогноз благоприятный. Выздоравливают 90-95% детей