Действия на вызове диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообраз­
ные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли
боли при движении?

• Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

• Отходят ли газы?

• Когда последний раз был стул?

• Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

• Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

• Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­-
хания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот,
мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой,
обложен белым налётом).

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия,
асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в
акте дыхания.

• Перкуссия живота: тимпанит.

• Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях
заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появ­-
лением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются взду-­
тием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

• Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пу-­
почной) и признаков её ущемления.

• Выявление симптомов острой кишечной непроходимости:

- Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над

нею вследствие заворота;

- Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен

шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

• Пальцевое ректальное исследование:

- симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула пря­мой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

• Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов,
отсутствие стула.

Лечение

Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходи­мостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение любых анальгетиков.

• Промывание желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстрен­ная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА

Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мо­чевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупоч­ные грыжи. Причины ущемления грыжи:

• резкое повышение внутрибрюшного давления;

• сдавление грыжевого содержимого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ущемление грыжи наступает остро, внезапно. Характерные местные признаки ущемления грыжи:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.
Ьоль максимально выражена в области грыжевого выпячивания.

Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущемленного органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает ложную картину улучшения состояния. На этой стадии заболевания на первый план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в гры­жевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перито­нита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота

У пожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли в области грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличива­ется в размерах, становится плотным и напряжённым.

Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит.

Дифференциальная диагностика. Паховые и бедренные грыжи необходи­мо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу.

• Не пытайтесь вправить грыжу.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не давайте больному обезболивающие ЛС.

• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Котла началась боль? Внезапно или постепенно? Меняется ли интен­-
сивность боли со временем?

• Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии?

• Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось?

• Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу?

• Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов?

В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не переда­ется (отрицательный симптом кашлевого толчка).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­-
хания, кровообращения.

• Измерение пульса и ЧСС, измерение АД.

• Визуальный осмотр: наличие грыжи.

• Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячи­-
вания.

• Выявление симптомов ущемлённой грыжи:

- ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправ­ляться; - отрицательный симптом кашлевого толчка.

• Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и поло-­
жительный симптом Щёткина—Блюмберга — усиление боли в момент
резкого отнятия производящей давление руки).

 

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транс­портировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и мини­мальную боль.

Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправле­ние — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспорти­ровке в стационар. Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно».

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов.

• Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!).

• Применение тепла на область грыжи.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при ущемленной грыже — экстренная госпитали­зация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нуж­но поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереа­нимационными принципами.