Ниже приведены показания к интенсивной терапии у больных

Ревматоидным артритом

Критические состояния	Неблагоприятный прогноз
Прогрессирующая полинейропатия	Неэффективность или непереносимость базисных средств
«Ревматоидное легкое»	Кортикостероидная зависимость
Прогрессирующий нефрит	Ревматоидный васкулит (лихорадка, полиадения, дигитальный васкулит, ревматоидные узлы)
Трофические язвы, гангрена	Персистирование высокой воспалительной активности

При ревматоидном артрите критические состояния наблюдаются значительно реже, чем при СКВ, хотя их развитие также драматично: по данным литературы, 5-летняя выживаемость у нелеченых больных с ревматоидным васкулитом не превышает 50%. В то же время прогрессирующее течение ревматоидного артрита, при котором отмечается неэффективность или непереносимость основных базисных средств, встречает в своей практике практически каждый ревматолог. Кортикостероидная зависимость некоторых больных ревматоидным артритом - также трудноразрешимая проблема.

Безусловно, такая задача, как улучшение жизненного прогноза, не может и не должна решаться некими «разовыми акциями» - 3-дневной пульс-терапией, несколькими сеансами плазмафереза и т.п. В основе лечения таких категорий больных должна быть заложена специально разработанная, индивидуальная программа интенсивной терапии. Такие программы существуют достаточно давно, имеются данные, позволяющие оценить их достоинства и недостатки:

1. Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном.

2. Многомесячная пульс-терапия циклофосфамидом.

3. Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом.

4. Синхронное применение плазмафереза и пульс-терапии.

5. Внутривенное применение иммуноглобулина в течение года.

Повторяющиеся, цикличные и последовательные курсы интенсивной терапии, проводимые не только в периоды обострений и кризов, но и в спокойные, почти ремиссионные периоды (что особенно важно), позволяют принципиально по-новому оценивать перспективы при самых тяжелых формах болезни.

Впервые пульс-терапия метилпреднизолоном была с успехом применена у больных с активным волчаночным нефритом Csthkart в 1976 г. В СССР впервые сообщения о пульс-терапии при СКВ относятся к 1979 г. Трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном оказалась высокоэффективным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ - лихорадке, полисерозите, полиартрите, в некоторых случаях волчаночной церебропатии и цитопении. Лихорадочный синдром, полиартрит и полисерозит обычно полностью купируются на 2-3-й день от начала пульс-терапии метилпреднизолоном. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном при церебропатии подтверждается в случаях органического поражения мозга. При появлении первых симптомов (головные боли, зрительные расстройства) по 1 г метилпреднизолона вводится в течение 3-7 последующих дней. В случаях поперечного миелита эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном невысока, около 50%, и зависит от сроков начала лечения. Пульс-терапия метилпреднизолоном высокоэффективна у больных СКВ с лейкопенией, в том числе и лекарственной, в некоторых случаях аутоиммунной анемии и тромбоцитопении (синдром Верльгофа).

При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите пульс-терапия метилпреднизолоном, безусловно, занимает одно из центральных мест. Эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, его морфологической стадии и выраженности почечной недостаточности.

Наиболее эффективно назначение 3-дневной пульс-терапии метилпреднизолоном на самых ранних стадиях нефрита, когда нет признаков серьезных изменений почечной ткани и почечной недостаточности. В этих случаях длительность ремиссии нефрита может достигать многих месяцев и даже лет. У больных с активным быстропрогрессирующим люпус-нефритом стандартная пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к быстрому уменьшению протеинурии, мочевого осадка и отеков, улучшению функции почек и стабилизации артериального давления.

Пульс-терапия метилпреднизолоном у больных ревматоидным артритом имеет ограниченное значение, поскольку лечебный эффект обычно непродолжителен - от нескольких дней до нескольких недель. Однако в отдельных исследованиях установлено, что пульс-терапия метилпреднизолоном при высокой активности ревматоидного артрита и неэффективности базисных средств может приводить к значительному уменьшению суставного синдрома в течение 5-6 мес и существенно повышает «качество жизни». Этот период необходимо использовать для новых попыток назначения базисных препаратов по принципу «моста» (bridge). Вполне обоснованным является назначение пульс-терапии метилпреднизолоном больным ревматоидным артритом с системными проявлениями - лихорадкой, дигитальным васкулитом, нефритом, нейропатией и прогрессирующим снижением массы тела; применение этого метода терапии может быть решающим фактором в улучшении жизненного прогноза.

Мощный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект мегадоз метилпреднизолона с успехом используется в лечении больных дерматомиозитом (полимиозитом), особенно при поражении дыхательной и глотательной мускулатуры, системных васкулитов (в том числе, болезни Хортона) и при болезни Шегрена. Пульс-терапия метилпреднизолоном является одним из самых эффективных средств купирования синдрома Лайелла, который может развиваться у больных ревматическими заболеваниями в ответ на лекарственную терапию. Препаратом выбора для проведения пульс-терапии традиционно считается метилпреднизолон, прекрасно зарекомендовавший себя в клинической практике уже в течение 15 лет. Он обладает минимальной минералкортикоидной активностью, для него характерно выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В последние годы стали появляться сообщения о хороших результатах применения мегадоз дексаметазона (80-120 мг в день внутривенно). Дексаметазон превосходит остальные ГКС по противовоспалительной активности, обладает выраженным антиаллергическим и противоотечным действием. Возможно, что дексаметазон будет эффективным у больных с тяжелой церебропатией, сопровождающейся отеком мозга, и «молниеносным васкулитом».

Для повышения клинической эффективности пульс-терапии при прогрессирующем волчаночном нефрите используется внутривенное введение 1 г препарата один раз в месяц повторно в течение 6-12 мес. Программное проведение пульс-терапии метилпреднизолона у больных люпус-нефритом приводит к стойкому улучшению азотовыделительной функции почек, уменьшению протеинурии и уровня антиядерных антител в сыворотке крови. В определенных ситуациях, например при высокой иммунологической активности, поперечном миелите и геморрагическом альвеолите, большего лечебного эффекта удается достичь при сочетании мегадоз метилпреднизолона и циклофосфамида. Циклофосфамид в этом случае применяется в дозе 15 мг на 1 кг массы тела больного однократно, обычно на 2-й день стандартной пульс-терапии метилпреднизолоном. Нестабильный клинический эффект пульс-терапии метилпреднизолоном наблюдается у больных с многолетним течением люпус-нефрита, преобладанием склероза клубочкового аппарата (V класс по классификации ВОЗ), стойкой артериальной гипертензией и прогрессирующей азотемией, но и здесь иногда назначение ударных доз метилпреднизолона приводило к быстрому и стойкому улучшению функции почек. Необходимо иметь в виду, что пульс-терапия метилпреднизолоном является лишь одним из методов лечения, ее яркий эффект нередко бывает кратковременным и нестабильным.

Программное применение пульс-терапии циклофосфамидом у больных быстро прогрессирующим люпус-нефритом впервые предложено S.L.Sessoms в 1984 г., а в начале 90-х годов - D.T.Boumpas и группой исследователей, руководимой проф. И.Е.Тареевой. Согласно этой методике, циклофосфамид вводится внутривенно из расчета 1 г на 1 м² поверхности тела больного 1-2 раза в месяц в течение года. По сравнению с пероральной терапией циклофосфамидом и преднизолоном эта программа позволяет добиться хороших и стабильных результатов у более чем 70% больных с прогрессирующим волчаночным нефритом. Особенно важным представляется и то, что внутривенное введение мегадоз циклофосфамида оказывает значительно меньшее токсическое воздействие на эпителий мочевого пузыря и костный мозг, практически не вызывая геморрагических циститов и агранулоцитоза.

Одним из самых популярных и хорошо себя зарекомендовавших методов программной интенсивной терапии можно считать синхронную интенсивную терапию, сочетающую в себе достоинства экстракорпоральной терапии - плазмафереза и пульс-терапии.

Методы эфферентной терапии - плазмаферез, гемосорбция и им-муносорбция – за счет удаления циркулирующих патологических аутоантител, ЦИК, криоглобулинов и цитокинов в значительной мере способствуют достижению быстрого клинического эффекта у больных СКВ с рефрактерным нефритом или в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, в случаях развития системных проявлений при ревматоидном артрите, болезни Шегрена и некоторых системных васкулитах.

Приводим некоторые методы экстракорпоральной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний.

· Гемоперфузионная терапия

· Карбогемосорбция

· Лимфосорбция

· Иммуносорбция

· Ультрафиолетовое или лазерное облучение крови

· Спленоперфузия

· Плазмаферез (центрифужный, фильтрационный)

· Каскадная плазмофильтрация

В силу различных причин в РБ наиболее распространены карбогемоперфузия (гемосорбция) и дискретный плазмаферез. Центрифужно-непрерывный и фильтрационный плазмаферез, вероятно, в наибольшей степени отвечают современным технологиям лечения и широко используются в клиниках стран Западной Европы, США и Японии.

Появление в последние годы мембранных плазмафильтров отечественного производства предоставляет возможность проводить плазмаферез на современном уровне.

Среди всех аутоиммунных ревматических заболеваний наиболее часто плазмаферез и гемосорбция применяются у больных СКВ в критических, угрожающих жизни ситуациях. Результаты планового применения плазмафереза, например, у больных с волчаночным нефритом, весьма противоречивы. Обычно после короткого периода улучшения наступает обострение, сопровождающееся резким повышением уровня антиядерных антител и ЦИК.

Применение изолированной экстракорпоральной терапии у больных СКВ существенно ограничено из-за угрозы развития так называемого «синдрома рикошета», характеризующегося бурной продукцией аутоантител через 12-24 ч после окончания процедуры. Подавление активности лимфоцитов и предотвращение «рикошета» может быть достигнуто путем синхронного программного применения плазмафереза (или гемосорбции) и пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Первые сообщения об успешном применении синхронной интенсивной терапии при СКВ появились в начале 80-х годов и касались в основном лечения некурабельного нефрита, цереброваскулита и пневмонита.

Принципиально новый подход к плановому лечению тяжелых форм СКВ был предложен H.H.Euler и F.O.Schreder, представивших в 1994 г. результаты программы «синхронного» назначения плазмафереза и пульс-терапии циклофосфамидом. На первом этапе программы проводилось 3 последовательных плазмафереза с удалением 60 мл плазмы на 1 кг массы тела за сеанс, на 2-м этапе - внутривенное введение циклофосфамида по 500-750 мг в течение 3 дней. Далее проводились внутривенно инфузии иммуноглобулина, назначались циклофосфамид (от 50 до 100 мг в день) и преднизолон внутрь. В результате длительная, многомесячная ремиссия отмечена у 16 из 25 больных. Исключительный интерес представляет то, что у всех 16 больных сразу после окончания протокола терапии (через 6 мес.) удалось отменить ГКС и цитотоксические иммунодепрессанты.

Осложнения и побочные реакции интенсивной терапии достаточно хорошо изучены, легкоустранимы и редко представляют опасность для жизни. Высокая эффективность, удовлетворительная переносимость и возможность значительно уменьшить стоимость за счет назначения в амбулаторных условиях обеспечивают синхронной интенсивной терапии устойчивые позиции в лечении различных категорий больных СКВ.

В последнее время все больший интерес вызывают данные об эффективности внутривенного введения иммуноглобулина G у больных ревматическими заболеваниями, который стал применяться в лечении аутоиммунных болезней около 10 лет назад. Сначала появились отдельные сообщения, касающиеся его эффективности при тромбоцитопенических кризах, затем при самых различных синдромах СКВ - поражении ЦНС с развитием комы и судорожного синдрома, антифосфолипидного синдрома (тромбозы и выкидыши), рецидивирующих плевритах и васкулите.

При полимиозите (дерматомиозите) внутривенно применяемый иммуноглобулин особенно эффективен и имеет решающее значение при лечении подростков и детей после безуспешной терапии кортикостероидами; при болезни Кавасаки он является препаратом выбора. Все большее значение имеет внутривенно применяемый иммуноглобулин у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита, на ранней стадии развития системной формы ювенильного ревматоидного артрита, до начала терапии ГКС, особенно в случаях острого, манифестного развития заболевания.

Многомесячные программы внутривенно применяемого иммуноглобулина у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита позволяют практически полностью отказаться от использования ГКС и существенно отдалить назначение цитотоксических иммунодепрессантов.

Схемы лечения и дозы внутривенно применяемого иммуноглобулина при некоторых ревматических заболеваниях представлены в таблице 8.

Таблица 8