Приемы постизометрической релаксации жевательных мышц

1. Жевательные мышцы.

Исходное положение — лежа на спине. Большие пальцы врача располагаются на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II—V пальцы обеих кистей смыкаются на затылочном бугре пациента. Пациенту предлагается смотреть вверх, на фазе вдоха поднять опущенную нижнюю челюсть (экспозиция 5—7 с), на выдохе — смотреть

вниз. Врач, пассивно растягивая жевательные мышцы, опускает нижнюю челюсть пациента.

2. Височная мышца.

Исходное положение — лежа на спине. Врач располагает I пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II—V пальцы — на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти (ближе к углам). На вдохе (при взгляде вверх) пациенту предлагается оттянуть назад выдвинутую вперед нижнюю челюсть, при этом височные мышцы выполняют статическую работу. На выдохе, сопряженном со взглядом пациента вниз, II—V пальцы врача смещают нижнюю челюсть вперед, пассивно растягивая мышцы.

3. Латеральная крыловидная мышца.

Исходное положение — лежа на спине. Врач располагает большие пальцы на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II—V пальцы — на поперечных отростках С„—С_|М паравертебрально. На вдохе в сочетании со взглядом вверх пациенту предлагается выдвинуть нижнюю челюсть вперед, оказывая сопротивление усилию врача, — статическое усилие (экспозиция 5—7 с). На выдохе при обращении взгляда пациента вниз врач смещает нижнюю челюсть назад, передавая усилия через свои I пальцы на нижнюю челюсть.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, повышенная температура тела (выше 37,5 °С), острый воспалительный процесс в области поврежденных тканей, усиление болей при физических упражнениях, опасность вторичного кровотечения в связи с нахождением инородного тела вблизи сосудов или после операции на сосудах, недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости, послеоперационный период с наложением отсроченных швов, гнойный процесс.

8.5. Двигательный режим

Различают три периода течения заболевания и повреждения челюстно-лицевой области.

Первый период — начало и развитие заболевания — характеризуется воспалительными или реактивными воспалительными процессами в поврежденных тканях при значительной интоксикации.

По мере стихания острых явлений назначают ЛФК (обычно на 3—7-й день). Рекомендуются физические упражнения для различных групп мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения (статического и динамического характера). В занятиях широко используют дозированные движения общего характера и специальные — для здоровых мышц, косвенно воздействующие на пораженные органы.

Упражнения выполняются в спокойном темпе, число повторений каждого движения 4—8. Продолжительность каждого занятия постепенно увеличивается.

При переломах нижней челюсти со 2—3-го дня после шинирования, сохраняя покой челюсти, разрешают упражнения для мимических мышц лица и круговых мышц рта, а также упражнения изометрического характера для мышц, выполняющих движения височно-нижнечелюстного сустава.

При одночелюстном шинировании назначают несложные упражнения и для жевательных мышц.

При повреждении языка по мере стихания острых явлений воспаления применяют упражнения, предупреждающие развитие спаек языка с окружающими тканями.

Задачи ЛФК:

• улучшение местного обмена;

• способствование рассасыванию кровоизлияний и пост
травматических инфильтратов;

• ускорение процессов восстановления анатомической це
лостности поврежденных тканей (образование грану
ляционной ткани и костной мозоли);

• сохранение функции, предупреждение развития грубых
стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и
кожных покровов лица, контрактур жевательной муску
латуры;

• выработка элементарных бытовых двигательных навыков
(оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание
губ в трубочку и др.);

• поддержание общей физической тренированности
организма.

Второй период — подострый — характеризуется уменьшением или исчезновением патологических симптомов и улучшением общего состояния больного.

Задачи ЛФК:

• профилактика развития контрактур;

• восстановление подвижности височно-нижнечелюстных
суставов;

• восстановление функций различных групп мышц.

В занятиях используются специальные упражнения:

а) активно-пассивные и активные — для нижней челюсти с
максимальной амплитудой движения; постепенно уве
личивается число повторений упражнений, которые в
процессе курса лечения усложняются;

б) массаж языком поврежденной слизистой оболочки,

преддверия и собственно полости рта с целью уменьшения образования грубых рубцов;

в) активные движения мимических мышц и массаж кожных

покровов с целью предупреждения Рубцовых образований;

г) активно-пассивные движения с использованием резиновых

пробок и активные движения для височно-нижнечелюстного сустава;

д) упражнения для языка (в случае его повреждения) для
восстановления нормальной функции речи.

Специальные упражнения проводятся на фоне общераз-вивающих упражнений.

Третий период характеризуется полным восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждениях костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.

Задачи ЛФК:

• восстановление функции поврежденного органа;

• укрепление общего физического состояния больного.

В числе средств ЛФК используются физические упражнения в комплексе с физиотерапией. Большое значение при этом имеет лечебно-косметический массаж.

В этот период средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей (мышечных, нервно-мышечных), рубцовых изменениях в приротовой полости, повреждениях лицевого нерва, его отдельных ветвей или всего ствола, повреждениях языка, шеи.

8.6. Особенности применения массажа в стоматологии

Основные приемы массажа — поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация. Каждый из этих приемов оказывает определенное физиологическое действие. Применяются также вспомогательные приемы, представляющие собой видоизмененные основные (рис.8.7—8.9).

Для более эффективного воздействия массажа обычно прибегают к сочетанию нескольких приемов.

Массаж лица применяется в двух видах: гигиенический (косметический) и лечебный.

Лечебный массаж делится на подготовительный, детальный, заключительный.

Подготовительный массаж проводят для освобождения кожи

Рис. 8.7. Поглаживание подглазничной области.

Рис.8.8. мышц.

Растирание лобных

Рис. 8.9. Разминание скуловой области.

от слущенного эпителия, выделений потовых и сальных желез, а также для улучшения продвижения венозной крови, лимфы и межтканевой жидкости в массируемой области. Массаж заключается в поглаживании широкими штрихами от центра лица к периферии по ходу вен и лимфатических сосудов.

Детальный массаж проводят для отдельных частей лица (верхней и нижней губы, приротовой, подглазничной, суборбитальной области, надбровных дуг и др.).

Заключительный массаж применяют в конце процедуры, при этом пользуются отжимающими приемами и приемами, вызывающими прилив крови, и заканчивают похлопываниями и поколачиваниями.

Гигиенический (косметический) массаж области лица состоит из подготовительного и заключительного массажа. Движения при массаже в области лица проводятся по массажным линиям, расположенным под прямым углом к естественно образующимся морщинам, это способствует их разглаживанию и поддержанию тургора кожи.

Массаж головы и лица складывается из массажа кожи, мышц, области височно-нижнечелюстного сустава, нервов.

Отдельно массируют лоб, висок, края глазницы, брови, щеки, нос, губы, подбородок, уши. Массаж состоит из общих поглаживаний по ходу сосудов, которые сочетаются с растираниями и разминаниями. Растирания производятся перпендикулярно массажным линиям.

Поглаживание окологлазничной области проводится от внутреннего угла глаза к виску по ходу круговой мышцы глаза. Поглаживание спинки носа проводится II пальцем в направлении от кончика к переносью; обхватывающее поглаживание I и II пальцами.

Растирание, например, в подглазничной области выполняется путем захвата ткани между двумя пальцами; там, где есть возможность, растирание соответствующих тканей производят между пальцами и костью, например скуловой, верхнечелюстной, нижней челюстью, лобной костью. В области расположения жевательных мышц растирание, а также разминание должны быть более глубокими, но не переходящими в щипки.

В заключение массажа, как правило, применяют общее поглаживание и поколачивание в виде «пальцевого душа» (подушечками пальцев).

▲ Методические рекомендации. Чтобы добиться положительных результатов, необходимо при выполнении массажа придерживаться определенных правил.

Рис. 8.10. Массажные линии в области лица.

Массаж должен начинаться мягко и нежно, затем постепенно усиливаться, мягко и нежно заканчиваться. Частота применения отдельных приемов во время массажа может быть неодинаковой. Некоторые приемы следует повторять до 4—5 раз, увеличивая в необходимых случаях силу воздействия. Нельзя начинать массаж энергично и обрывать его внезапно. Массаж лица достаточно проводить через день. В пожилом возрасте рекомендуется массировать лицо не чаще 2 раз в неделю. После массажа в течение 10—15 мин необходим отдых. При проведении процедуры массажист находится позади массируемого. Для получения равномерного и одинаковой силы воздействия на симметричные области лица массаж проводят обеими руками одновременно по направлению кожных линий либо под очень острым углом к ним.

Кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова, их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали. На носу они имеют направление от кончика носа к его основанию, т.е. к щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены в сторону носа. На подбородке, особенно в центре его, они располагаются сверху вниз, на щеках — от боковых поверхностей носа и верхней губы идут назад к уху и вниз к краю нижней челюсти (рис.8.10).

Массаж следует комбинировать с другими физическими методами лечения и особенно с активными и пассивными физическими упражнениями, а также с физио-

терапевтическими процедурами. Сочетание массажа с тепловыми процедурами усиливает эффективность лечения. Массаж проводят через день или ежедневно. Общее количество сеансов должно быть не менее 20.

Глава 9 I ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

9.1. Физические упражнения при нормальной беременности

Беременность вызывает в организме женщины сложную перестройку, которая касается не только половой сферы, но и сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, эмоционального настроя. Усиливается обмен веществ, изменяется водно-солевой баланс. По мере увеличения объема внутри- и внеклеточной жидкости возрастает нагрузка на кровеносные и лимфатические сосуды, происходит значительное увеличение минутного объема циркулирующей крови (МОК). С ростом матки и плацентарного круга кровообращения увеличивается протяженность сосудистого русла. Так, в конце первой половины беременности через сосудистое русло матки в 1 мин проходит 0,5 л крови, а к концу беременности — до 0,8 л. Сдавление сосудов нижних конечностей и брюшной полости во второй половине беременности приводит к расширению вен нижних конечностей, промежности. С рос i ом плода растягиваются мягкие ткани брюшной полости, диафрагма, за счет снижения напряжения мышц изменяется подвижность ребер, особенно нижних. Тип дыхания изменяется, преобладает верхне- и среднегрудное дыхание.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение средств ЛФК для компенсации и стабилизации тех функций организма, которые при беременности испытывают наибольшие нагрузки. Основная роль в периоде беременности отводится такому средству ЛФК, как гимнастические упражнения. Рекомендуются также ходьба, плавание, упражнения в воде и др.

Физические упражнения, всесторонне и благотворно воздействуя на организм, расширяя его физиологические резервы, совершенствуют деятельность всех физиологических систем и органов — нейродинамику, кровообращение, дыхание, пи-

щеварение, выделение, тем самым нормализуя течение беременности. Физические упражнения подготавливают организм к родам, укрепляют брюшной пресс и повышают эластичность промежности, способствуя облегчению и ускорению родового акта. Они положительно воздействуют не только на беременную, но и на состояние плода: активизируют плацентарное кровообращение, увеличивают насыщение крови кислородом, улучшают обменные процессы, нормализуют его тонус и двигательную активность, в какой-то мере предупреждая неправильные положения и тазовые предлежания.

При беременности изменениям подвергается и мышечная система. Возрастают нагрузки на брюшной пресс, стопы, позвоночник и длинные мышцы спины. Нередки диастазы прямых мышц живота, играющие определенную роль в возникновении неправильных положений плода, гиперлордоз, вследствие чего возникают боли в поясничной области и нижних конечностях. Осложнения, нередко возникающие при малоподвижном образе жизни беременной, — приращение плаценты, склонность к артериальной гипотензии, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода, гипотоническое кровотечение и др.

Систематическое применение физических упражнений способствует нормализации течения беременности, роста и развития плода, облегчению, ускорению и обезболиванию родов, оптимальному течению послеродового периода.

Подбор дозированных физических нагрузок в период беременности проводится в строгой зависимости от ее течения, сроков и состояния организма женщины. Для удобства выбора программы физических нагрузок упражнений на основе динамики размеров матки беременность делят на 5 периодов: I - до 16 нед; II - 17-24 нед; III - 25-32 нед; IV - 33-36 нед; V — от 37 нед до родов.

При выполнении физических нагрузок в период беременности учитываются следующие правила:

• вовлечение в процедуру оздоровительной гимнастики
максимального количества мышечных групп;

• постепенное увеличение нагрузки;

• упражнения специального характера для мышц передней
брюшной стенки и промежности должны чередоваться с
общетонизирующими;

• контроль за ритмом и глубиной дыхания;

• учитывается наличие интеркуррентных заболеваний;

• необходимо избегать упражнений, сопровождающихся
задержкой дыхания и повышающих внутрибрюшное давле
ние (табл.9.1).

Таблица 9.1. Физические упражнения во время беременности

Период	Задачи	Методически	г особенности
I 11 III IV	Активизация аппарата дыхания, снижение возбудимости коры головного мозга, улучшение обмена веществ, обучение произвольному напряжению и расслаблению мышц. Общее оздоровительное влияние Тренировка грудного типа дыхания, тренировка сердечно-сосудистой системы, укрепление мыщц спины, брюшного пресса, тазового дна, повышение эластичности мышц промежности, увеличение подвижности позвоночника, крестцово-подвздош-ного сочленения и тазобедренных суставов Устранение застойных явлений в сосудах нижних конечностей и органов малого таза; укрепление мышечно-связочного аппарата стопы Борьба с гипоксией, улучшение крово- и лимфообращения за счет экстракардиаль-ных факторов; обучение управлению дыханием при большой физической нагрузке	Дыхательные упражнения, свободные динамические движения для всех мышечных групп, упражнения на расслабление, на растяжение мышц промежности Общеукрепляющие упражнения для мышц туловища, конечностей; дыхательные; упражнения в расслаблении; специальные статические упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна; динамические упражнения для мышц спины, на увеличение подвижности позвоночника Динамические упражнения для конечностей, упражнения в расслаблении (до 15 мин в процедуре) и для стоп различного характера Динамические упражнения для нижних конечностей (особенно для приводящих мышц бедра) и мышц промежности, упражнения в расслаблении, тренировка специфического дыхания, характерного для периода потуг: смена ритма дыхания, увеличение частоты дыхания и задержка дыхания, стимуляция диафрагмально-го типа дыхания	Продолжительность 15—20 мин. Исходное положение (И.п.) — сидя, стоя, лежа, в ходьбе. Темп медленный, плавный, без утомления Продолжительность 20—30 мин. Темп средний. И. п. — лежа на спине, сидя, стоя на четвереньках, в ходьбе. Противопоказано исходное положение лежа на животе Продолжительность 20—30 мин. И.п. — лежа, сидя. Темп средний. Акцент на упражнения для поясничной области Продолжительность 15—20 мин. И. п. — сидя и лежа на спине. Не рекомендуется подъем прямых рук выше плеч. Задержка дыхания не должна превышать 25 с

8—450

Продолжение табл. 9.1

Период

Задачи

Методические особенности

Стимуляция центральной и периферической гемодинамики, повышение тонуса кишечника и сохранение тонуса мышц живота, стимуляция дыхания

Продолжительность 20—25 мин. 90 % времени в исходном положении лежа. Темп медленный

Внимание концентрируется на тренировке потуг (расслабление мышц после выдоха, сочетание их с дыханием). Динамические упражнения, стимулирующие кровообращение

Противопоказания к назначению физических упражнений:

острые инфекционные и воспалительные заболевания, длительная субфебрильная температура невыясненной этиологии, гнойные процессы в любых органах и тканях, эпилепсия, ревматизм в активной фазе, острая и прогрессирующая хроническая сердечнососудистая недостаточность, деструктивные формы туберкулеза, болезни крови, резко выраженное опущение внутренних органов с наличием болей при физических усилиях, схваткообразные боли в животе, острый и подострый тромбофлебит, аневризма брюшной аорты, расхождение лонного сочленения, тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, водянка, неф-ропатия, преэклампсическое состояние и эклампсия), внематочная беременность, кровотечение из половых органов различного происхождения (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), самопроизвольный выкидыш, выраженное многоводие, мерт-ворождения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным фактором.

9.2. Физические упражнения в родах

Физические упражнения используют в родах с целью стимуляции родовой деятельности и как средство профилактики раннего утомления. Они нормализуют периферическое кровообращение, затрудненное при схватках и потугах, улучшают эмоциональное состояние роженицы. При нормальном течении родового акта упражнения выполняют в первом и втором его периодах.

Задачи: нормализация и облегчение родового акта, усиление болеутоляющего эффекта, увеличение кислородного насыщения крови, профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Противопоказания: дискоординированная родовая деятельность, опасность кровотечения, тяжелые токсикозы, преждевременное отхождение околоплодных вод, угроза гибели или мертвый плод, тяжелая экстрагенитальная патология.

Используют простые физические упражнения (общеукрепляющие и дыхательные), приемы самомассажа (поглаживание, растирание, легкая вибрация области поясницы и низа живота). Упражнения выполняют в паузах между схватками и потугами.

В первый период родов — движения руками (вверх, в стороны, за голову, круговые — согнутыми и прямыми конечностями); ногами (полуприседая с опорой руками, вперед, назад, в стороны с небольшой амплитудой, подъем на носки); туловищем (повороты, полунаклоны в стороны, вперед, назад и т.п.). Исходные положения: сидя на стуле, лежа на спине; темп медленный, дыхание глубокое, количество поворотов — 4—6 раз.

Во втором периоде родов — сгибание и разгибание кистей рук, предплечий, стоп, упражнения на расслабление — потряхивание руками и ногами; дыхательные упражнения. Выполняют в паузах между потугами в исходном положении лежа на спине и на боку, количество повторений 3—4 раза.

Следует учесть, что активный отдых эффективен лишь в первые 7—8 ч родовой деятельности.

9.3. Физические упражнения в послеродовом периоде

В послеродовом периоде происходит сложная перестройка организма женщины, обусловленная тем, что беременность закончилась родами и женщина вступила в новую фазу репродуктивного периода.

Физические упражнения в этом периоде хорошо укрепляют перерастянутые и дряблые мышцы брюшного пресса и тазового дна, связочный аппарат, способствуют инволюции матки, восстановлению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и опорно-двигательного аппарата.

Особенно велика роль физических упражнений в предупреждении функциональной неполноценности тазового дна, опущения женских половых органов. Регулярные занятия способствуют улучшению лактации, устраняют застойные явления в органах малого таза, брюшной полости, в нижних конечностях и даже в легких, оздоравливают и укрепляют организм родильницы.

Задачи: облегчение и ускорение перестройки организма в связи с новым состоянием.

Противопоказания: острый тромбофлебит или мастит, эндометрит, преэклампсия или эклампсия в родах, прогрессирующая недостаточность кровообращения, почек, печени, психоз, угроза кровотечения, выраженная подкожная эмфизема.

Особенностями физической культуры в послеродовом периоде являются плавное, постепенное, но неуклонное увеличение физической нагрузки и усложнение методики при улучшении состояния родильницы. Рекомендуют общеукрепляющие и специальные гимнастические и дыхательные упражнения.

В первый день после родов все физические упражнения выполняют из исходного положения лежа на спине: шевеление пальцами рук и ног, сгибание — разгибание кистей и стоп, сгибание рук и ног, поднимание рук, круговые движения ими, приподнимание ног и таза, сгибание ног и т.д. В первый же день после родов рекомендуют неоднократно на протяжении дня произвольно сокращать сфинктер прямой кишки. Вся процедура послеродовой Л Г состоит из 12—14 упражнений и продолжается в среднем 20 мин. Кроме того, показан массаж конечностей для улучшения периферического кровообращения.

Во второй день после родов родильница может повторить те же упражнения, но их амплитуда увеличивается: в частности, рекомендуют поочередное поднимание ног, скрестные движения ногами и др.

Если в родах были разрывы мягких тканей родовых путей, эти упражнения выполняют только тогда, когда они не вызывают неприятных или болезненных ощущений. Полезны круговые движения руками: они способствуют нормализации лактации и активизируют легочную вентиляцию. Со второго дня после родов женщина должна более интенсивно сокращать сфинктер прямой кишки. Для активизации кровообращения в органах малого таза показаны круговые движения бедер наружу (при прямых и согнутых ногах).

На третий день после родов большинство физических упражнений выполняют из исходного положения стоя: повороты и наклоны туловища в стороны, круговые движения тазом, полуприседания, движения прямой ногой вперед, в сторону и назад, вставание на носки и др. Процедуры послеродовой гимнастики обычно проводятся через 0,5 ч после кормления ребенка.

В последующие дни, когда матка уменьшается в размерах, выполняют разнообразные движения ногами в положении лежа: круговые, скрестные, имитация езды на велосипеде, заведение в противоположную сторону и др. В послеродовом периоде

нерациональны упражнения, растягивающие промежность, которые были целесообразны во время беременности.

Занятия послеродовой Л Г проводят групповым методом. Индивидуальные процедуры необходимы только при осложненном послеродовом периоде.

9.4. Физические упражнения в пред-и послеоперационном периодах у гинекологических больных

Предоперационный период

Задачи ЛФК: отвлечение внимания больной от предстоящей операции, психотерапевтическое воздействие, общая подготовка к операции и подготовка операционного поля — уменьшение или устранение застойных явлений в органах малого таза, нижних конечностях, легких; улучшение местного крово- и лимфообращения, повышение эластичности кожи и мышц, обучение женщины физическим упражнениям, управляемому дыханию, расслаблению, самоконтролю, а также тем физическим упражнениям, которые будут применяться в первые часы и дни после операции; предупреждение запоров и задержки мочеиспускания.

Средства и методы ЛФК. Выполняют простые общеукрепляющие и специальные гимнастические и дыхательные упражнения из разных исходных положений в зависимости от характера заболевания: при опущении и выпадении половых органов в исходном положении лежа на спине и стоя на четвереньках; при опухолях — в положении лежа на спине.

Физическая нагрузка умеренная, исключаются резкие движения, быстрая смена исходных положений. При подготовке к оперативному вмешательству по поводу опухолей необходимо избегать исходных положений и физических упражнений, увеличивающих внутрибрюшное давление. Продолжительность курса определяется продолжительностью предоперационного периода.

Занятия проводят малогрупповым методом в женской консультации, при этом можно использовать гимнастические предметы.

Послеоперационный период

Задачи ЛФК: укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна, профилактика тромбофлебита, послеоперационной пневмонии, устранение запоров и задержки мочеиспускания.

Противопоказания к назначению ЛФК: угроза кровотечения из-за сползания лигатуры с крупного сосуда, нарушение свертывающей системы крови, нарастание недостаточности кровообращения, разлитой перитонит, септикопиемия; при остром тромбофлебите допустимы гимнастические упражнения только для верхнего плечевого пояса.

Средства и методы ЛФК. Те же, что и после любых хирургических операций. К особенностям относятся раннее начало Л Г — через 2—4 ч после операции (через 2 ч при местном, через 4 ч — при общем обезболивании); включение большого количества дыхательных упражнений; многократные ритмичные движения стопами, сгибание ног в коленных суставах; постепенное, но неуклонное повышение физической нагрузки и ежедневное усложнение методики Л Г; подготовка к вставанию.

Выполняют общеукрепляющие и специальные гимнастические и дыхательные упражнения.

дистальной последовательности. Например, овладение движениями плечом предваряет контроль над движениями ладони и пальцев. Развитие позы тела также происходит в цефалокаудальной последовательности.

Для каждого периода развития ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после достижения им 3-летнего возраста его можно включать в групповые упражнения. Игра имеет большое значение в жизни ребенка: она способствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребенок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверстниками. Игра удовлетворяет естественную потребность движения и действия. В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения специальных упражнений, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп и суставов, которые не были непосредственно затронуты заболеванием.

Глава 10

ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПЕДИАТРИИ

10.1. Особенности применения средств реабилитации

Реабилитация больного ребенка — тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомоторное развитие не может проходить нормально, так как формирование дефекта опережает формирование правильных навыков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восстановления должен основываться на знании физиологического двигательного развития ребенка. «Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» [Вейсс М., 1990]. Так, например, прежде чем ребенок начинает ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного и в более поздний период развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудальной последовательности, т.е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу и к нижним конечностям. Двигательное развитие конечностей происходит в проксимально-

10.2. Механизмы лечебного действия средств реабилитации

Правильное понимание процессов, происходящих в организме больного ребенка при выполнении физических упражнений, участии в подвижных играх, во время массажа, закаливающих процедур, определяет действия врача как на этапе решения вопроса о показаниях или противопоказаниях к назначению ЛФК, так и на этапе реализации назначений и подбора адекватных средств. Эти процессы прежде всего вызываются мышечной работой, производимой при упражнениях и играх. Очевидно, физиологические сдвиги, происходящие в организме при мышечных сокращениях, связаны с их энергетическим обеспечением и регулирующими обмен веществ в мышце нервными и гуморальными влияниями. Биохимические и биологические изменения при мышечной работе зависят от количества произведенной работы, анатомо-физиологических особенностей детского организма и своеобразия обменных процессов в нем, а также от исходного состояния ребенка. Принято рассматривать влияние средств ЛФК как стимулирующее (тонизирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее [Добровольский В.К., 1982; Чоговадзе А.В., 1990; Поляев Б.А., 1995].

Механизм стимулирующего действия связан с обеспечением мышечной работы ведущими физиологическими системами: кровообращения, дыхания, выделения, а также регуляцией физиологических процессов нервной и эндокринной системами. Степень количественного включения этих систем определяется

при прочих равных условиях количеством мышечной работы. Иными словами, чем больше расход энергии при такой работе, тем больше приток крови к работающим мышцам, тем выше газообмен, уровень окислительно-восстановительных процессов и т.д. Для растущего организма ребенка стимулирующее действие физических упражнений и мышечной работы проявляется не только в этих количественных сдвигах кровообращения дыхания и т.п., но и в создании необходимых условий избыточного анаболизма, без которого невозможен рост протоплазменной массы. Для организма ребенка стимулирующее действие мышечной работы и физических упражнений как ее разновидности является обязательным условием роста и развития. Стимулирующее или тонизирующее действие физических упражнений зависит в первую очередь от количества выполненной мышечной работы, от ее дозировки, не будучи связано с тем, какие именно мышцы эту работу произвели. Благодаря этому требуемый стимулирующий эффект может быть достигнут, даже если часть двигательного аппарата исключена из активной деятельности, например при иммобилизации.

Важной стороной влияния средств ЛФК на больного ребенка является механизм нормализующего действия. Он заключается в том, что под влиянием систематически применяемых упражнений постепенно расширяется диапазон функциональных возможностей пораженных патологическим процессом органа или системы. Так, под влиянием физических упражнений увеличивается и достигает нормы амплитуда движений в суставах при некоторых видах контрактур, восстанавливается до физиологической нормы опороспособность при травмах нижних конечностей и т.д. Но особенно ярко нормализующее действие проявляется по отношению к пораженным внутренним органам, функция которых оказывается значительно сниженной и извращенной. Так, при воспалении легких функция внешнего дыхания долго остается измененной даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности. Снижен коэффициент использования кислорода, нарушена равномерность вентиляции, повышена работа дыхания на единицу потребляемого кислорода и т.д. Восстановление и нормализация внешнего дыхания в процессе занятий ЛФК происходят под влиянием биологических закономерностей адаптации к мышечной работе. При этом постепенно происходит экономизация функции дыхания в покое, т.е. снижается имеющаяся гипервентиляция, а максимальные возможности дыхания — его резервы — возрастают.

При нормализации функции внутренних органов под влиянием ЛФК мы получаем целенаправленный эффект от

частного случая тренировки, когда тренирующее действие физических упражнений начинается не от уровня нормы, как при спортивной тренировке, а от патологически пониженного уровня функции, доводя его до физиологической нормы. Направленное изменение функции внутренних органов происходит не только под влиянием адаптации к мышечной работе, но и благодаря эффекту улучшения нервно-эмоциональной сферы больного ребенка, восстановлению нарушенных ранее взаимоотношений между возбудительным и тормозным процессом, улучшению и нормализации регуляторных процессов в целом.

Незаменим и не может быть обеспечен никакими другими средствами лечения положительный эмоциональный эффект воздействия средств ЛФК. Эту сторону действия физических упражнений высоко ценил И.П.Павлов. Влияние физкультурных занятий связано не только с определенным количеством мышечной работы, но и с педагогическим процессом, с психотерапевтическим действием лечебной физкультуры, с радостно-оптимистической обстановкой кабинета или зала, музыкальным сопровождением и т.д. Исследования показали, что лечебный эффект одинаковой по интенсивности и подбору упражнений мышечной работы резко различается при разном эмоциональном состоянии больных детей. Положительные эмоции многократно усиливают эффект физических упражнений.

Для терапевтического действия средств физической культуры непосредственно на морфологические проявления патологического процесса очень важно трофическое действие, т.е. действие дозированной мышечной работы на интимные процессы трофики, обеспечивающие влияние физических упражнений на регенерацию, репарацию, ликвидацию воспалительных изменений, восстановление нормальной структуры тканей и т.д. В основе трофического действия лежит генетически обусловленная связь функции и структуры, в частности мышечной функции и структурных процессов в мышцах и сопряженных с ними образованиях. Наиболее отчетливо трофическое действие физических упражнений проявляется у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, например развитие «мышечного корсета» при сколиотической нестабильности позвоночника. Трофическое действие физических упражнений широко используется при ликвидации воспаления любой локализации. Главный принцип при этом — вовлечь в работу мышцы, кровоснабжение которых имеет анатомическую и функциональную связь с пораженным органом. Например, для ускорения репаративных процессов в

легочной ткани используют физические упражнения для дыхательных мышц, мышц грудной клетки и пояса верхних конечностей.

В лечебной практике с успехом используется механизм компенсаторного действия, когда под влиянием физических упражнений (и других средств ЛФК) происходит перестройка возникающих в ходе болезни приспособительных реакций с усилением их компенсаторного эффекта. Такое компенсаторное действие физических упражнений легко объяснимо, ибо в процессе эволюции приспособление физиологических функций к потребностям мышечной работы генетически закреплено, обусловливая перестройку вновь возникающей компенсаторной реакции по уже имеющемуся стереотипу. Так, приспособление внешнего дыхания к потребностям мышечной работы идет не только за счет гипервентиляции, но преимущественно за счет увеличения эффективности вентиляции путем его углубления и повышения коэффициента использования О₂. При патологических же процессах в легких приспособительная реакция к недостаточному поступлению кислорода в виде одышки — гипервентиляции при поверхностном дыхании — не обеспечивает необходимой компенсации. В этом случае включение специальных упражнений может быстро привести к выгодной для организма перестройке приспособительной реакции, обеспечить углубление дыхания с увеличением альвеолярной вентиляции. Происходящее одновременно с этим урежение дыхания еще более усиливает компенсаторный эффект, так как снижает потребление О₂ на работу дыхания.

Врачу важно знать, что в любом случае использования физических упражнений с целью компенсации он должен хорошо представлять природу развивающейся недостаточности и клиническую физиологию пораженной функциональной системы. Тогда ему будет ясно, на какие именно звенья данной системы он будет воздействовать с помощью средств ЛФК.

Определив показания к применению ЛФК, исходя из механизмов ее лечебного действия в сопоставлении с лечебными задачами, врач-педиатр одновременно решает, какими средствами обеспечить преимущественное действие средств в нужном направлении. Так, при недостаточности кровообращения сердечного происхождения показанием к назначению ЛФК является задача компенсации имеющейся недостаточности, исходя из механизма компенсаторного действия. На основе из представлений о функциональной системе кровообращения такими свойствами будут обладать пассивные гимнастические упражнения: они активизируют мышечный фактор кровообращения, не предъявляя дополнительных требований к

сердцу. Для этой же цели подойдут и дыхательные упражнения, обеспечивающие работу диафрагмального насоса и присасывающее действие грудной клетки.

Схематически тактика врачебных действий при назначении ЛФК больному ребенку представляется следующим образом: 1) определение диагноза заболевания (травмы); 2) постановка лечебных задач на данном этапе терапевтических вмешательств с учетом прогнозируемых результатов лечения и реабилитационного потенциала; 3) определение показаний к ЛФК, оценка факторов риска; 4) уточнение лечебных задач, решение которых возможно с использованием средств ЛФК; 5) подбор конкретных средств ЛФК в соответствии с намеченными лечебными задачами; 6) анализ подобранных средств, исходя из степени соответствия психомоторного развития и двигательного опыта возрастным (физиологическим) показателям; 7) выбор оптимальных форм ЛФК; 8) определение лечебной дозировки физической нагрузки; 9) формулировка и запись назначений по ЛФК; 10) врачебная оценка эффективности применяемой в комплексном лечении ЛФК, в частности, на основании врачебных наблюдений за влиянием однократно проведенных занятий; 11) коррекция назначений по ЛФК при недостаточной эффективности или в связи с изменением состояния больного и новыми лечебными задачами [Фонарев М.И., 1990].

10.3. Особенности восстановительного лечения у детей

Физическая реабилитация (ФР) — это совокупность практических приемов применения средств физической культуры, направленных на оптимальное и наиболее быстрое решение лечебных и реабилитационных задач. ФР в детском возрасте, представляя собой сочетание медицинского, педагогического и психологического воздействия на больного ребенка, использует методику физического воспитания ребенка применительно к особенностям больного организма.

Задачи ЛФК. Если лечебные задачи можно определить как цель лечебных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния, то задачи ЛФК — та их часть, в решении которых преимущественное значение имеют средства ЛФК. Задачи лечения (и ЛФК в частности) определяются существующими представлениями об этиологии и патогенезе заболевания или травмы. Так, например, при развитии дыхательной недостаточности у больного пневмонией ребенка в остром периоде болезни ведущей задачей лечения будет

компенсация дыхательной недостаточности. При бронхиальной астме характерные для заболевания изменения внешнего дыхания на первый план выдвигают задачу улучшения бронхиальной проходимости, снятия явлений бронхоспазма, эвакуации патологического содержимого бронхов и т.п.

В ряде случаев лечебные задачи определяются не патологическими сдвигами, характерными для основного процесса, а развивающейся индивидуальной картиной болезни и изменениями других органов и систем. Для примера можно привести задачу предупреждения деформаций опорно-двигательного аппарата у больного пневмонией ребенка раннего возраста с сопутствующим рахитом. В качестве лечебных задач нередко могут выступать лечебно-воспитательные, например нормализация психомоторного развития, восстановление утраченных двигательных навыков, восстановление нормальной структуры движения после травмы и т.д.

Подбор средств ЛФК. Показанием к назначению средств ЛФК в комплексной терапии является совпадение механизма их лечебного действия с требуемым по лечебным целям воздействием на пораженный орган или функциональную систему. Подбор же конкретных средств ЛФК при каждой нозологической форме составляет основу ее частной методики. В общем виде такой подбор осуществляется в соответствии с лечебными задачами, с учетом возраста больного ребенка и особенностей его психомоторного развития.

Подбор средств ЛФК в соответствии с лечебными задачами. По своей направленности лечебные задачи могут быть разделены на специальные, характерные только для данного вида патологии, и общие, связанные с изменениями защитных сил, реактивности, характера роста и развития, эмоциональной сферы и т.д., встречающиеся, как правило, при многих заболеваниях ребенка.

Для решения общих лечебных задач преимущественное значение имеют механизмы стимулирующего и нормализующего действия. Чаще всего используют физические упражнения общеразвивающего характера, массаж, подвижные игры, подбираемые в соответствии с лечебно-охранительным режимом, средства закаливания с учетом особенностей лечебно-профилактического учреждения. Для методики ЛФК в детском возрасте характерно и специфично сочетание общего и местного действия; лечебный эффект очень мал или вовсе отсутствует при изолированном применении специальных средств. Нередко приходится наблюдать, как специальные упражнения для увеличения подвижности пораженных суставов при инфекционных артритах, назначаемые вне ЛФК, для «раз-

работки», приводят к болевым контрактурам и ухудшению подвижности.

Наоборот, решение некоторых частных, специальных задач может быть достигнуто благодаря применению средств ЛФК, вызывающих общефизиологический эффект. Так, нормализация некоторых показателей дыхания происходит под влиянием систематически применяемой физической нагрузки возрастающего характера.

Подбор средств ЛФК в соответствии с возрастными особенностями больного — важнейшее положение методики ЛФК в детской клинике. Эти средства позволяют предупредить возможную задержку в развитии движений ребенка, обеспечить соответствие ЛФК важнейшему дидактическому принципу доступности. По возрасту ребенка должны подбираться не только общеразвивающие упражнения, подвижные игры, но и специальные упражнения. Выбор средств ЛФК основывается на данных возрастной физиологии, и прежде всего физиологии движений. Отобранные для достижения лечебных целей физические упражнения, массаж, подвижные игры анализируют по их соответствию возрасту ребенка и дополняют упражнениями, необходимыми для тренировки имеющихся двигательных навыков (для детей раннего возраста — ползания, поворотов, изменений положения туловища и т.д.; для детей старших возрастов — навыка осанки, ходьбы, бега, метания и т.п.), если они адекватны назначенному ребенку режиму.

Подбор средств ЛФК с учетом психомоторного развития необходим, потому что больной ребенок нередко отстает от возрастной нормы. При этом не только исключают ранее намеченные средства из-за неподготовленности отстающего в развитии ребенка к их применению, но и намечают последовательность восстановления отстающего двигательного навыка. Например, назначение ходьбы или циклического упражнения для ребенка 2 лет, отстающего в психомоторном развитии, заменяется назначением ползания на четвереньках. Ползание также представляет собой движение циклического типа, но дает возможность подготовки опорно-двигательного аппарата к ходьбе, укрепляя соответствующие мышечные группы. В дальнейшем ребенку в качестве подготовительных к ходьбе упражнений могут быть назначены физические упражнения из исходного положения стоя. Добившись восстановления хорошей опорной реакции, назначают ходьбу с поддержкой и, наконец, самостоятельные упражнения в ходьбе (М.И.Фонарев).

Часть II

СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Глава 11

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ