Направление на медико-социальную экспертизу организацией,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ______________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ____________

4.Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина ( заполняется при наличии законного представителя):

Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места

жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

_____________________________________________________________

6.Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7.Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

8.Степень утраты профес-й трудоспособности в процентах:_____ ________заполняется при повторном направлении)

Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10.Кем работает на момент направления на МСЭ (указать должность, профессию, специальность,__________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

Наименование и адрес организации, в которой работает

гражданин: __________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: __ _______________

13. Основная профессия (специальность):_______________________

14.Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):__________________________________________

15.Наименование и адрес образовательного учреждения:

______________________________________________________________

16.Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________

17.Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________

Наблюдается в организациях, оказывающих ЛПП, с ____ года.

История заболевания начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):__________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,с опережением)):_________(заполняется при первичном направлении).

Частота и длительность временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Ди- аг- ноз

Результаты проведенных мероприятий по медицинской

реабилитации в соответствии ИПР инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

______________________________________________________________

23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

______________________________________________________________