Обсуждение упражнений 3.10.- 3.15

Причины рефлекторной активности, которая может проявляться в виде гиперчувствительных кожных зон, могут включать в себя нарушения функций органов, систем, или структур, или относиться к другим, давно существующим проблемам. Таким образом, ослабление кожного напряжения по Льюиту может способствовать нормализации функций, но давать только временный эффект, поскольку с лежащей в основе причиной работы не велось. Соответственно, описанные методы в большей степени полезны для идентификации тканей, вовлеченных в рефлекторную активность; ценность же их с точки зрения терапевтической имеет скорее краткосрочный, чем долговременный характер.

В данной главе приведены очень важные соображения в отношении пальпации кожи. Значение того, что отмечается при пальпации кожных покровов, высказывалось многими специалистами, например, вот что говорит по этому поводу Вильям Уолтон (1971):

При поверхностной пальпации врач, используя подушечки пальцев, касается кожи мягко, но достаточно уверенно для того, чтобы смочь воспринять происходящее на обследуемом участке. Существует пять типов изменений, которые следует отмечать при поверхностной пальпации в случае как острых, так и хронических повреждений:

· изменения кожи

· изменения температуры

· напряженность поверхностных мышц

· болезненность и отек.

При остром повреждении на коже, покрывающей этот участок, может возникать реальное повышение температуры, но это доказательство довольно нечеткое и очень скоротечное, поэтому особенно основываться на нем не стоит. Кожа поверх поражения будет ощущаться как более напряженная и относительно неподвижная вследствие застойных явлений в пораженном месте под ней. При хроническом повреждении изменения температуры могут присутствовать, а могут и отсутствовать… кожа, покрывающая место хронического повреждения, может быть нормальной, но может быть и сжавшейся в результате ишемии нижележащих тканей. Это характерно для хронических фиброзных изменений.

Майрон Бил (1983) проводил исследования результатов пальпации околопозвоночных областей (преимущественно верхних грудных облегченных сегментов) у пациентов с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и не обнаружил достоверных доказательств надежности поверхностной пальпации при сравнении ее с изменениями, обнаруживаемыми при помощи более глубокой пальпаторной диагностики:

- При сравнении с повышенным тонусом глубоких мышц, изменения фактуры кожи и ее температуры не представляли собой четких, устойчивых результатов. В одном из случаев инфаркта миокарда наблюдалось отчетливое увеличение количества подкожной жидкости.

Джон Апледжер, вместе с тем, не соглашается с Билом в отношении недостаточной надежности кожных проявлений при подобного рода диагностике (Апледжер, 1983). Он описывает использование кожи при постановке локализованного диагноза с применением пальпации с «тягой», причем именно в тех областях, для которых Бил считал более надежной глубокую пальпацию (описание этого приводится Апледжером в Тематической вставке 5 – «Красная, белая и черная реакция»).

Различие мнений Апледжера и Била может быть результатом использования разных методов пальпации, или, что более вероятно, быть связано с тем, что Бил считает более надежными данные, полученные при пальпации мышц (см. Гл. 4). Кроме того, он говорит о том, что кожные признаки являются не такими «устойчивыми», как мышечные, но не говорит ни слова о том, что они являются ненадежными, или отсутствуют вообще.

Рубцы, шрамы

Карел Льюит (1987) обращает внимание еще на один кожный феномен, который часто упускают из виду, а именно – на шрамы. В своем обсуждении тех состояний, которые с трудом поддаются лечению, или тех, где симптомы трудно объяснить полученными данными, он рекомендует нам искать рубцовую ткань:

- В немецкой литературе применяется термин storungsfeld – «очаг расстройства». Часто он оказывается старым шрамом после травмы, или операции, нередко – рубцом после удаления миндалин. Такой шрам-очаг обычно бывает болезненным при обследовании, с болевыми точками и часто окружен зоной гиперчувствительности.

Он полагает, что такие шрамы могут иногда действовать как «диверсанты» и требуют к себе особого внимания. Он рекомендует проводить более глубокую пальпацию зон в области шрамов и оценивать повышенное сопротивление («спайки»), а также ГКЗ при помощи растягивания кожи. Если расслабление кожи при растяжении не разрешает ситуацию (Льюит говорит, что обычное растягивание кожи, как правило, весьма успешно действует в случаях наличия рубцов), то может потребоваться иглоукалывание (в болевые точки), или даже местные проникающие инъекции. Если лечение было успешным, местное кожное сопротивление и болевые точки должны исчезнуть, а симптоматика пациента – начать улучшаться.

Апледжер и Вредевоогд (1983) говорят о рубцовой ткани, иллюстрируя ее значимость на примере пациента с хроническими головными болями по типу мигрени, которые оказались результатом хронической тяги фасций, вызванной шрамом после удаления аппендикса:

- Глубокое срединное надавливание на шрам вызывало головную боль; глубокое латеральное надавливание на него вызывало ее ослабление. Мобилизация шрама выполнялась при помощи устойчивого и глубокого, но очень мягкого надавливания.

Конечным результатом, по данным этих уважаемых авторов, оказалось полное снятие головных болей. Они дополняют свои слова следующим:

- Также при мобилизации рубца (шрама) наблюдали спонтанное облегчение болей в нижней части спины, нарушений менструаций, и хронических рецидивирующих дисфункций шейного отдела.

Влияние фасций на функции мягких тканей и нарушение этих функций будет рассматриваться в следующей главе.

Упражнение 3.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Пальпируем шрам. Чувствуем собственно его ткань и смотрим, как с ней связаны окружающие ткани. При возможности пальпируем свежий и очень старый шрамы. Сравниваем их. Смотрим, есть ли вокруг шрамов местная болезненность. Если да, то наблюдаем, как при этом варьирует эластичность кожи.

Можете ли вы расслабить кожу при помощи устойчивого безболезненного растягивания?

Запишите результаты относительно своих ощущений каждого из шрамов, которые вы прошли, как свежих, так и давних.

Оценка МСТ

При обсуждении в этой главе гиперчувствительных кожных зон Льюита мы кратко упоминали немецкую систему Bindegewebsmassage, или массажа соединительных тканей (МСТ). Это название было придумано немецким врачом Элизабет Дике в 1954 году. Используемые методы – применение паттернов сухого контакта с сильным растиранием, направленное на вызов рефлекторных ответов, в данной части нас не касается. Однако диагностические методы, применяемые для идентификации участков (зон) для лечения весьма важны.

Упражнение 3.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждый из методов.

Диагностический метод Дике рассматривают Имгард Бишоф и Джинетт Элмиджер (Bishof & Elmiger, 1960). Пациент находится в положении сидя или лежит на животе (см. рис. 3.4):

Обе наложенные ладони одновременно смещают подкожные ткани относительно фасции небольшими толчками туда и обратно. Степень перемещения тканей будет зависеть от их напряжения. Важно, чтобы симметричные области (например, обе стороны туловища) обследовались одновременно.

В качестве упражнения на пальпацию постарайтесь идентифицировать области, в которых ваш «толчок» кожи по соединительной ткани выявляет, по сравнению с противоположной стороной, большее ограничение.

Используйте один или все ранее использовавшиеся методы («тягу», сканирование, кожную эластичность и т.д.) для дальнейшей оценки идентифицированных областей.

Подтверждают ли разные методы друг друга?

Упражнение 3.18.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Дике также рекомендует следующее:

Если оттянуть кожную складку от фасции, можно определить степень тканевого напряжения и смещения. Различают три степени смещения (рис. 3.5.).

1.Самое поверхностное смещение происходит между кожей и подкожными тканями, легче всего оно обнаруживается у детей и стариков, поскольку само смещение весьма незначительно.

2.Основное смещение происходит между подкожной тканью и фасцией

3.Слой самого глубокого смещения находится между фасцией и промежуточной соединительной тканью. Движение является наиболее очевидным на больших, плоских участках, таких как пояснично-крестцовая область, на крестце и в области широкой фасции.

Мягко захватывая и приподнимая с обеих сторон кожные складки, вы можете, используя комментарии Дике, делать любые оценки.

Сравните результаты, полученные этим методом и «толчками кожи по фасции» (Упражнение 3.17), а также с «кожной тягой», «кожным растяжением/эластичностью» и «сканированием».

Запишите результаты.