Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность

Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже. Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела.

Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:

- Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.

Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):

- Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..

В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).

Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать – тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.

Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.

Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.

Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:

- Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.

В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.

Предположения и парадоксы

Текст данной книги предполагает, что читатель обладает по крайней мере, базвыми знаниями анатомии и физиологии и, в идеале, патологии. Необходимо подчеркнуть, что мы должны проводить различие между тем, что пальпируем, тем, что мы на самом деле чувствуем, и способом интерпретации полученной таким образом информации. Для врача бывает слишком легко и соблазнительно (кстати, это относится и к весьма опытным специалистам) почувствовать то, что «хочется» почувствовать или то, что он (она) ожидает почувствовать. Таким образом, полезной, если не необходимой, будет некоторая степень отстраненности от процесса оценки.

Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем «ригидности» в плане собственной подготовки и системы терапии, которой они придерживаются, часто испытывают серьезные затруднения, поскольку им трудно позволить себе ощутить новые чувства, пережить новые ощущения. Врачам с более открытым и эклектичным подходом (лучшим примером тут являются специалисты по лечебному массажу) обычно намного легче «поверить» своим чувствам и ощущениям.

Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не все) такого рода «открытые» врачи гораздо хуже знают анатомию, физиологию и патологию, а именно с ними и надо соотносить собственные пальпаторные оценки. Этот парадокс может быть разрешен только одним способом: хорошо обученные профессионалы должны стать более открытыми к интуитивному восприятию, научиться верить, что они действительно воспринимают очень тонкие ощущения, когда открываются для развития в себе тонкого мастерства, необходимого при многих методах пальпации. Одновременно многие не столь «подготовленные» профессионалы тоже должны принять для себя необходимость добавления некоторых слоев знаний к собственным интуитивным и выработанным талантам.

До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и соотносить ее с проблемами пациента – что относится, кстати, и к значительной части и иной диагностической информации – многие потенциально очень важные данные будут упущены.

Никто из остеопатов не делал большего акцента на важности овладения мастерством пальпации, чем Виола Фрайманн, так что при продвижении вперед по тексту бы будем изучать большое количества сделанных ею наблюдений. Она суммировала важность направленности на такое мастерство, важность его смысла, когда говорила (Frymann 1963):

- Первым шагом в процессе пальпации является распознавание, вторым – усиление, и третьим, таким образом, становится интерпретация. Интерпретация наблюдений, сделанных во время пальпации, - тот ключ, который делает изучение структуры и функции тканей значимым. И, тем не менее, это сильно напоминает первый визит в совершенно незнакомую страну. Везде незнакомые и непонятные знаки, и без хотя бы элементарного знания языка, чтобы задать вопрос, или гида, который сможет перевести то, что вы увидели, они не имеют для нас никакого смысла. Третьим шагом нашего обучения, таким образом, оказывается умение переводить пальпаторные наблюдения в осмысленные анатомические, физиологические или патологические состояния.

Задачи пальпации

Питер Гринман в своем великолепном анализе «Принципы мануальной медицины» (Greenman, 1989) выделяет пять основных задач пальпации и говорит, что врач-практик должен уметь:

1. Распознавать аномальную фактуру ткани

2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально.

3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные характеристики на пределе амплитуды любого движения.

4. Чувствовать положение в пространстве как собственное, так и человека, которого пальпируют.

5. Распознавать и оценивать изменения полученной при пальпации информации, свидетельствующие об улучшении или, наоборот, ухудшении по прошествии определенного времени.

Как станет ясно из дальнейшего, другие авторы добавили к этим основным требованиям пальпации и оценки более тонкие, но все-таки пальпируемые факторы, такие как энергетические колебания, «тканевую память» и эмоциональные остатки. При этом нашими основными задачами при овладении пальпаторной грамотностью являются прежде всего, элементы, описанные Гринманом. Карел Льюит, блестящий чешский врач, сумевший создать эклектичную комбинацию из остеопатии, хиропрактики, физиотерапии и ортопедии, так формулирует свои задачи при пальпации пациента:

При пальпации тканевых структур определяют фактуру, упругость, температуру, влажность и подвижность, растягивая, или сжимая эти структуры. Концентрируясь на пальпируемых тканях и проходя один слой за другим, мы различаем кожу, подкожные ткани, мышцы и кости, распознаем переход в сухожилие и, наконец, место прикрепления. При пальпации кости мы различаем ее бугристость и определяем местонахождение суставов. Болевые рефлексы действуют на все эти ткани и могут быть при пальпации определены и оценены; при этом одним из самых важных факторов является повышенное напряжение.

Мы будем изучать и проверять методы Льюита по обнаружению и установке напряженных, жестких тканей более подробно в последующих главах.

В отношении процесса обучения Джеральд Купер (1977) говорит следующее:

В начале изучения пальпации следует научиться пальпировать кости, мышцы, или внутренние органы. Постепенно человек учится отличать здоровую мышцу от спастической, или дряблой, а далее постепенно учится, как почувствовать разницу между твердой злокачественной и твердой доброкачественной опухолью. Читая, или слушая, пальпации научиться нельзя, научиться ей можно только пальпируя (курсив автора).

Последнее утверждение является основополагающим, и его очень любят повторять многие специалисты. Прочесть, понять, а потом – практика, практика, и еще раз практика. Это единственный способ овладеть пальпаторной грамотностью.

Джордж Вебстер (1947) сказал:

Мы должны чувствовать мозгом так же, как чувствуем пальцами. Это значит, что в наше прикосновение должно вливаться полностью сконцентрированное внимание и все соответствующие знания, которые могут иметь отношение к тому случаю, с которым нам пришлось столкнуться… Принцип, применявшийся д-ром Стиллом (основателем остеопатии) и состоявший в тщательнейшем развитии тактильного чувства, которое он практиковал и на своих скелетах индейцев, и на живых испытуемых, в сочетании с умением правильно интерпретировать обнаруженное, принес ему успех в такой широкой области деятельности. Он умел дать свои пальцам медленно погрузиться в ткани, почувствовать путь от поверхностных структур к глубоким, и это давало всеобъемлющую картину как местной, так и общей патологии.

Фредерик Митчелл-младший (1976) говорит об обучении пальпации следующее:

- Студенты довольно часто чувствуют себя неуютно, потому что проводить пальпацию приходится через определенную промежуточную и затрудняющую восприятие среду, но ведь и зрительное восприятие тоже происходит через промежуточную среду, хоть и прозрачную (атмосфера, или другое прозрачное вещество). Необходимость проецирования тактильных чувств для того, чтобы различить расстояние через эту промежуточную среду[2] может многим начинающим показаться мистикой или эзотерикой. При том, что даже когда они пальпируют поверхностные фактуры, информация попадает в их собственную нервную систему, проходя, опять-таки через их же собственную промежуточную оболочку. Студентам часто кажется затруднительным пальпировать внутренние органы через кожу, подкожные фасции, жировую и мышечную ткань, глубокую фасцию, подслизистую фасцию и брюшину.