В/в наркоз тиопенталом (гексенал). Методика применения

1. Общеанестезирующее, противосудорожное, снотворное действие.

2. Средство для неингаляционной общей анестезии, производное тиобарбитуровой кислоты, обладает выраженной снотворной, некоторой миорелаксирующей и слабой анальгетической активностью. Пролонгирует период открытия – аминомасляной кислоты-зависимых каналов на постсинаптической мембране нейронов головного мозга, удлиняет время входа Cl - внутрь нервной клетки и вызывает гиперполяризацию мембраны. Подавляет возбуждающее действие аминокислот (аспартата и глутамата). В больших дозах, непосредственно активируя – аминомасляной кислоты - рецепторы, оказывает – аминомасляной кислоты - стимулирующее действие. Обладает противосудорожной активностью, повышая порог возбудимости нейронов и блокируя проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу. Способствует миорелаксации, подавляя полисинаптические рефлексы и замедляя проведение по вставочным нейронам спинного мозга. Понижает метаболические процессы в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Оказывает снотворное действие, которое проявляется ускорением процесса засыпания и изменением структуры сна. Угнетает дыхательный центр и уменьшает его чувствительность к углекислому газу. Оказывает кардиодепрессивное действие: уменьшает ударный объем, сердечный выброс и артериальное давление. Увеличивает емкость венозной системы, снижает печеночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Оказывает возбуждающее влияние на блуждающий нерв и может вызывать ларингоспазм, обильную секрецию слизи. После в/в введения эффект развивается через 40 сек, после ректального - через 8-10 мин, характеризуется кратковременностью (после однократной дозы общая анестезия продолжается 20-25 мин) и пробуждением без остаточной сонливости. Хирургическая стадия общей анестезии характеризуется уменьшением или исчезновением сухожильных и роговичных рефлексов, небольшим сужением (или нормальными размерами) зрачков, неподвижным или "плавающим" положением глазных яблок, расслаблением мускулатуры глотки с западением языка, уменьшением глубины дыхания и снижением артериального давления. При выходе из общей анестезии анальгетическое действие прекращается одновременно с пробуждением больного. При повторном введении действие пролонгируется (кумулирует). При в/в введении быстро проникает в головной мозг, скелетные мышцы, почки, печень и жировую ткань. В жировых депо концентрация препарата выше плазменной в 6-12 раз. Связь с белками плазмы - 80-86%. Проникает через плацентарный барьер и секретируется в грудное молоко. Метаболизируется в основном в печени, с образованием неактивных метаболитов, незначительная часть инактивируется в почках и головном мозге. T1/2 - 10-12 ч. Выводится преимущественно почками.

3. Общая анестезия при кратковременных хирургических вмешательствах, вводная и базисная общая анестезия (с последующим использованием анальгетиков и миорелаксантов). Большие эпилептические припадки (grand mal), эпилептический статус, повышение внутричерепного давления, профилактика гипоксии мозга (при искусственном кровообращении, каротидной эндартериэктомии и нейрохирургических операциях на сосудах головного мозга), наркоанализ и наркосинтез в психиатрии.

4. Гиперчувствительность, печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипотензия, сахарный диабет, кахексия, коллапс, шок, бронхиальная астма, астматический статус, нарушение сократительной функции миокарда, тяжелая анемия, миастения, микседема, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания носоглотки, лихорадочный синдром, чрезмерная премедикация. Острая перемежающаяся порфирия (в анамнезе у больного или его ближайших родственников). Беременность, период лактации.

5. Развитие снотворного, гипнотического и противосудорожного действия.

6. В/в или ректально. В/в медленно, во избежание коллапса - 2-2,5% растворы; детям и ослабленным больным пожилого возраста - 1% раствор. Растворы готовят непосредственно перед употреблением на стерильной воде для инъекций, растворы должны быть абсолютно прозрачными. При использовании растворов с концентрацией менее 2% возможно развития гемолиза (при быстром введении). Перед наркозом проводят премедикацию атропином или метацином. Взрослым для введения в общую анестезию: пробная доза - 25-75 мг, с последующим введением 50-100 мг с интервалом 30-40 с до достижения желаемого эффекта, или однократно из расчета 3-5 мг/кг. Для поддержания анестезии - 50-100 мг. Для купирования судорог - 75-125 мг в/в в течение 10 мин; развитие судорог при местной анестезии - 125-250 мг в течение 10 мин. При гипоксии мозга за 1 мин вводят 1,5-3,5 мг/кг до временной остановки кровообращения. При нарушении функции почек (клубочковая фильтрация менее 10 мл/мин) - 75% средней дозы. Высшая разовая доза препарата для взрослых в/в - 1 г (50 мл 2% раствора). Вводить раствор в/в следует медленно, со скоростью не более 1 мл/мин. В начале обычно вводят 1-2 мл, а через 20-30 сек - остальное количество. Детям - в/в струйно, медленно в течение 3-5 мин, однократно из расчета 3-5 мг/кг. Перед проведением ингаляционной анестезии без предшествующей премедикации у новорожденных – 3 – 4 мг/кг, 1 – 12 мес – 5 -– 8 мг/кг, 1-12 лет - 5-6 мг/кг; для общей анестезии у детей с массой тела 30-50 кг - 4-5 мг/кг. Поддерживающая доза - 25-50 мг. Применение препарата для базисной анестезии особенно показано у детей с повышенной нервной возбудимостью и у больных с тиреотоксикозом. В таких ситуациях можно вводить ректально в форме 5% теплого (32-35 0С) раствора: детям до 3-х лет - из расчета по 0,04 г на 1 год жизни, детям 3-7 лет - по 0,05 г на 1 год жизни.

7. Симптомы: угнетение дыхания вплоть до апноэ, ларингоспазм, выраженное снижение артериального давления, коллапс, тахикардия, остановка сердца, отек легких; постнаркозный делирий. Лечение: антидот - бемегрид (в настоящее время не выпускается). При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких, 100% кислород; при ларингоспазме - миорелаксанты и 100% кислород; при коллапсе или выраженном снижении артериального давления - плазмозамещающие растворы, гипертензивные препараты.

8. Угнетение дыхательного центра, апноэ, повышение тонуса блуждающего нерва, кашель, ларингоспазм, спазм бронхиальной мускулатуры, чиханье, гиперсаливация; снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, коллапс, сердечная недостаточность; тошнота, рвота; сонливость, головная боль, головокружение, заторможенность, атаксия, антероградная амнезия; озноб, раздражение прямой кишки и кровотечение (при ректальном пути введения); аллергические реакции (крапивница, кожные высыпания и зуд, анафилактический шок), редко - гемолитическая анемия с нарушением функции почек; спазм сосуда и тромбоз в месте инъекции, раздражение тканей в месте инъекции (гиперемия, шелушение, некроз).

9. Антагонизм с бемегридом. Усиливает эффект гипотензивных и гипотермических средств, угнетает центральную нервную систему под влиянием этанола, седативных и снотоворных средств, нейролептиков и магния сульфата. Кетамин удлиняет время восстановления функций после выхода из общей анестезии. Препараты, блокирующие канальцевую секрецию и Н1-гистаминоблокаторы, усиливают эффект; аминофиллин, аналептики, некоторые антидепрессанты - ослабляют. Фармацевтически несовместим с антибиотиками (амикацин, бензилпенициллин, цефапирин), транквилизаторами, миорелаксантами (суксаметоний, тубокурарин), анальгетиками (кодеин, морфин), эфедрином, эпинефрином, аскорбиновой кислотой, дипиридамол

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

- заболевание, которое характеризуется появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильративных изменений в лѐгких через 48 часов и более после госпитализации в комплексе с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Классификация нозокомиальных пневмоний.:
Ранняя нозокомиальная пневмония – возникает на протяжении первых 5-ти дней с
момента госпитализации больного и обусловлена возбудителями, которые имелись у
больного ещѐ до поступления в стационар St.pneumoniae,H.influenzae,
метициллинчувствительный St. aureus (MSSA) и другие Чаще всего эти возбудители чувствительны к традиционно использующимся антимикробным препаратам, а сама пневмония имеет более благоприятный прогноз.
Поздняя нозокомиальная пневмония – развивается не ранее 6-го дня стационарного
лечения и вызвана собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском
наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa,
Acinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метициллинрезистентный
aureus(MRSA).менее благоприятным прогнозом.

Вентилятор-ассоциированная пневмония –если она возникла через 48 часов от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков лѐгочной инфекции на момент интубации. Этиология таких пневмоний зависит от длительности пребывания на ИВЛ, поэтому также подразделяются на раннюю (развивается в первые 5дней пребывания на ИВЛ) и позднюю (развивается после 5-ти дней пребывания на ИВЛ).

Патогенез:
1) снижение защитных механизмов организма больного, что обусловлено основным
заболеванием, оперативным вмешательством, ИВЛ и др.;
2) массивная доза микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Практическое значение имеет определение эндогенных (связанных с пациентом) и экзогенных (связанных с пребыванием пациента в стационаре) факторов риска -.длительность госпитализации;проведение диагностических и лечебных мероприятий
– эндотрахеальная интубация, фибробронхоскопия, трахеостомия, назогастральное
зондирование, ИВЛ, длительность и сложность оперативного вмешательства, медикаментозная терапия.

Диагностика.
1) наличие двух из приведенных признаков:
а) температура тела выше 38,1ОС;
б) бронхиальная гиперсекреция;
в) Ра О2/FiO2 < 240 (Ра О2 – парциальное давление кислорода в артериальной
крови, мм рт. ст.; FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, %)
2) появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в
лѐгких;
3) кашель, тахипное, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное
дыхание;
4) количество лейкоцитов в крови <4,0 либо >12,0х109/л, палочкоядерный сдвиг
>10%;
5) гнойная мокрота в бронхиальном секрете (более 25 полиморфноядерных
лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением, х100).

Клиническая диагностика нозокомиальной пневмонии направлена на определение:
1) общих симптомов (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка);
2) локальных респираторных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка, боль
в грудной клетке);
3) физикальных изменений (притупленный или тупой перкуторный звук,
ослабленное либо бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или
крепитации).

Лейкоцитоз >10-12х109/л, сдвиг свидетельствуют о высокой вероятности
бактериальной инфекции. Лейкопения <3х109/л либо лейкоцитоз >25х109/л являются
критерием неблагоприятного прогноза нозокомиальной пневмонии.

Традиционная длительность антибактериальной терапии у больных с госпитальной пневмонией составляет, как правило, 14-21 день.
Основные антимикробные средства, применяемые для лечения взрослых больных
нозокомиальной пневмонией
Ингибитор-защищённые аминопенициллины Амоксициллин / в/в 1,2 г; 8-12 ч.
клавулоновая кислота внутрь 0,625 г; 8-12 ч. Ампициллин / сульбактам в/в, в/м 1,5-3 г; 6-8 ч.
Цефалосорины III поколения Цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г; 8-12 ч.
Цефалосорины IV поколения Цефепим в/в 2 г; 12 ч.
Карбапенемы Меропенем в/в, в/м 1 г; 8 ч.
Аминогликозиды Амикацин в/в 15 мг/кг; 24ч.
Макролиды Эритромицин в/в, внутрь 0,5 г; 6 ч.
Фторхинолоны II поколения Ципрофлоксацин внутрь 0,5 г; 12 ч.
Фторхинолоны III поколения Левофлоксацин в/в, внутрь 0,5-0,75 г; 12-24 ч.