Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика суперконтактов

Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции. Окклюзионная поверхность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты), имеет край, кромку по периферии, центральную ямку — самое глубокое место этой поверхности и фиссуры между бугорками.

Скаты бугорков имеют валики, расположенные на мезиальной и дистальной поверхностях бугорков. Это рабочие скользящие поверхности для бугорков-антагонистов. Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наружные.

Полный контакт окклюзионных поверхностей зубов наблюдается при резкой стертости зубов. В норме опорные бугорки контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают опору, стабильность окклюзии и свободу для динамической окклюзии.

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта, а также на моделях челюстей (см. ниже). Прикус определяют при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикуса в положении центральной окклюзии — симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугровые контакты резцов и клыков.

В положении центральной окклюзии небные бугорки верхних моляров и премоляров контактируют с центральными ямками нижних моляров и премоляров, щечные бугорки нижних боковых зубов контактируют с центральными ямками верхних боковых зубов. Это обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку зубов, исключает перегрузку пародонта, создает стабильность центральной окклюзии.

Неосевые нагрузки менее благоприятны для тканей пародонта, они вызывают в пародонте силы сжатия, тромбоз, кровоизлияния, застой венозной крови, резорбцию костной ткани.

При легком сжатии зубов в положении центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном сжатии должен быть легкий контакт.

Если клинически выявлена аномалия зубочелюстной системы, то на моделях челюстей изучают характер контактов зубных рядов в положении центральной окклюзии, особенности развития альвеолярных отростков, апикального базиса, расположение зубов, форму зубных рядов, устанавливают трансверсаль-ные, сагиттальные и вертикальные отклонения положения зубов соответственно срединно-сагиттальной окклюзионной и туберальной плоскостей.

Сагиттальные отклонения устанавливают по соотношению зубов обеих челюстей. Если боковые зубы нижней челюсти располагаются впереди одноименных верхних на половину ширины премоляров, такое соотношение зубных рядов обозначают как нейтральный прикус (I класс по Энглю). Если нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верхним, говорят о дистальном прикусе (II класс); если мезиаль-но, то такое соотношение зубов называют мезиальным прикусом (III класс).

Трансверсальные взаимоотношения в боковых участках могут быть правильными, когда щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают нижние, и обратными, когда они ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов.

Трансверсальные отклонения во фронтальном участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Причиной таких отклонений может быть смещение резцов или всей нижней челюсти в сторону.

Степень трансверсального смещения нижней челюсти измеряют по горизонтали между отметками на зубах или между пластмассовыми пластинками, введенными в межзубные промежутки первых резцов верхней и нижней челюстей.

Для определения вертикальных отклонений зубов нужно установить, в какой степени верхние зубы перекрывают нижние. При ортог-натическом прикусе перекрытие резцов на у_ъ их коронки является незначительным, минимальным; на У_ъ — средним, на величину коронки — глубоким фронтальным перекрытием.

Отсутствие режуще-бугрового контакта зубов и травма неба резцами нижней челюсти характерны для патологического глубокого травмирующего прикуса.

В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов.

Если вторичная частичная аден-тия осложнена вертикальной деформацией зубных рядов, для восстановления окклюзионной поверхности зубов можно применить устройство, которое дает ориентиры для выравнивания окклюзионной поверхности (рис. 3.3, г).

Устройство состоит из внерото-вых ориентиров, которые на лице

Рис. 3.3. Определение окклюзионной плоскости.

а — определение протетической плоскости нижней поверхности верхнего валика при протезировании беззубых челюстей с помощью оригинального аппарата Ларина; б — устройство аппарата Ларина: 1 — пластинка для формирования нижней поверхности верхнего валика; 2 — внеротовые ориентиры, по которым устанавливают нижнюю поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали; 3 — аппарат в собранном виде; в — использование линеек для определения протетической плоскости; г — модифицированный аппарат Ларина для определения положения окклюзионной плоскости при наличии зубов [Суздальниц-кий Б.Э., Копейкин В.Н., 1988]: 1 — держатель; 2 — ручка; 3 — резцовая планка; 4 — каретка; 5 — штифт; 6 — винт; 7 — гайка; 8 — внеротовой ориентир; 9 — подносовые упоры; 10 — прозрачный внутриротовои ориентир.

пациента совмещают с камперовской горизонталью, и внутрирото-вого прозрачного ориентира, на который нанесены измерительные горизонтальные линии с интервалом

1 мм. Верхний край ориентира соответствует сагиттальной окклюзионной кривой. Смещение зубов верхней челюсти ниже верхнего края ориентира характеризует вер-

тикальную деформацию зубных рядов и определяется в миллиметрах по шкале внутреннего ориентира.

Устройство используют следующим образом. Прозрачную пластинку вводят в полость рта пациента, чтобы она располагалась между щеками и зубным рядом верхней челюсти. Резцовая планка касается режущих краев резцов или окклю-зионного валика (если зубы стерты или разрушены). Подносовые упоры (9) устанавливают на уровне краев носа, вращая гайку (7) и поднимая каретку (4). Дистальные концы внеротового ориентира должны быть расположены на уровне середины козелков ушей. Верхний край внутриротовой пластины соответствует нормальному уровню расположения окклюзионной поверхности. Смещение зубов ниже этого уровня определяется в миллиметрах и со-шлифовывается. Можно карандашом отметить уровень необходимого сошлифовывания, используя верхний край внутриротового ориентира.

Устройство позволяет создать ок-клюзионную поверхность при протезировании беззубых челюстей, генерализованной стертости зубов со снижением окклюзионной высоты. Для этого внутриротовой ориентир заменяют сферической пластинкой радиусом 9 см (аппарат Н.И.Ларина) (рис. 3.3, а,б). Восковые валики изготавливают на жестких базисах, верхний валик формируют по сфере, используя вышеуказанную сферическую пластинку. Затем по сферической поверхности верхнего валика формируют окклюзионную поверхность нижнего валика. После определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в пространстве арти-кулятора можно моделировать цельнолитые коронки и мостовидные протезы одного из зубных рядов, ориентируясь на окклюзионную поверхность валика противоположной челюсти. После изготовления орто-

педических конструкций на одну челюсть убирают окклюзионный валик с противоположной челюсти и производят моделирование окклюзионной поверхности другого зубного ряда. Таким образом получают на протезах сагиттальную и транс-версальную окклюзионные кривые.

Упрощенным методом нахождения окклюзионной плоскости является использование линеек (рис. 3.3, в).

После оценки центральной окклюзии определяют характер ок-клюзионных контактов в задней контактной позиции (центральное соотношение) при смещении нижней челюсти назад, в положение передней окклюзии и в положении боковых окклюзии на рабочей и балансирующей сторонах.

При движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии назад в положение центрального соотношения челюстей («скольжение по центру») дистальные скаты бугорков нижних зубов скользят по мезиальным скатам бугорков верхних зубов — ретрузионным поверхностям (рис. 3.4). При движении нижней челюсти вперед мезиа-льные скаты бугорков нижних зубов скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов (протрузион-ные поверхности).

В центральном соотношении челюстей и при их переходе из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии должен быть двусторонний одновременный контакт скатов бугорков 2—3 пар зубов.

Путь скольжения нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии должен быть беспрепятственным, по средней линии, без боковых отклонений. В 10 % случаев центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей совпадают.

Характер пути перехода из положения центрального соотношения в

Рис. 3.4. Использование отметок на премолярах для оценки различия между центральной окклюзией (а) и центральным соотношением челюстей (б).

положение максимального смыкания зубов определяют следующим образом. В положении центрального соотношения челюстей на первых премолярах обеих челюстей справа и слева делают отметки карандашом, отмечают также на нижних резцах срединную точку между верхними центральными резцами. Если «скольжение по центру» было симметричным и направлено вперед, между отметками на премолярах бывает одинаковое расстояние, а резцовые точки совпадают. Если же это расстояние справа и слева было разным, отметки резцовых точек не совпадают, можно сделать вывод о характере бокового смещения.

Затем исследуют переднюю и боковые окклюзии. В положении передней окклюзии нижней челюсти в норме в контакте бывают резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта. Реже наблюдается контакт дистальных бугорков моляров. Точечные и односторонние контакты должны быть устранены.

В норме при боковых окклюзиях на рабочих сторонах имеются групповые контакты щечных бугорков жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирующей стороне отсутствуют ок-клюзионные контакты. Реже могут быть разноименные бугорковые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты).

Балансирующие контакты характеризуются гладкими стертыми площадками, подвижностью зубов, повышенной чувствительностью на термические раздражители. При наличии этих симптомов балансирующие контакты должны быть устранены, так как они провоцируют бруксизм.

Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе); они ведут к многочисленным осложнениям.

При изучении боковой окклюзии больной смещает нижнюю челюсть в сторону на половину ширины премоляра и при этом обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон, а также передних зубов.

Переднюю окклюзию изучают при установлении «встык» резцов верхней и нижней челюстей. В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.

Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них — визуальный контроль, использование восковых ок-клюзограмм и артикуляционной бумаги (фольга, шелк). Для получения окклюзограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные

ряды в центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют, а отмеченные участки сошлифовывают.