Поняття норми і патології, психічного здоров’я і психічної хвороби

В даний час в психології все ще не існує єдиного уявлення про норму. Одним з провідних джерел запозичень у психології є понятійний апарат медицини, зокрема, психіатрії. У психіатрії поняття «норми» традиційно існує у вигляді дихотомії «норма - патологія».

Вперше питання про норму виник в тих областях психіатрії та психології, які мали справу з так званими прикордонними явищами, такими як психопатії. Посиленню інтересу до проблеми норми та патології сприяв психоаналіз З. Фрейда, що включив «психопатології повсякденного життя». У 1908 році вийшла стаття Ганнушкіна «Постановка питання про межі душевного здоров'я», в якій він вказав, що встановити прикордонну лінію між нормальними і патологічними явищами практично неможливо, тому що між здоров'ям і хворобою існує множинні різноманітні щаблі.

На сьогоднішній день Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) пропонує наступне визначення «норми»: норма - етичний стандарт, модель поведінки, що розглядається як бажана, прийнятна і типова для тієї чи іншої культури.

У сучасній науці виділяють кілька підходів до розуміння «норми».

Статистичний підхід

Найпоширенішим для багатьох психологів і психіатрів є розуміння норми як чогось середнього, усталеного, не виділяється з маси, як найбільш пристосованого, адаптованого до навколишнього середовища. Як правило, чим рідше зустрічається та чи інша форма поведінки, тим більша ймовірність, що її будуть сприймати як аномальну. Бути нормальним означає бути, як всі, відповідати усередненому стандарту (середньостатистичному нормативу) оцінки можливостей людини.

Приклад: МКБ10 - оцінка розумової відсталості по IQ.

Нижче 20 - глибока розумова відсталість

20-34 - виражена розумова відсталість

35-49 - помірна розумова відсталість

50-70 - легка розумова відсталість

71-84 - розумова відсталість близька до норми

85-114 - НОРМА

115-124 - інтелект вище норми

125-134 - високий інтелект

135 і вище - геній

Статистичні нормативи відносні, так як культурно обумовлені. Такий підхід викликає давню критику, у тому числі і з боку психологів. Вони справедливо вказують, що ототожнення нормальності з часто зустрічається різко знижує уявлення про людський розвиток, зводячи його до рівня пристосування до розхожим шаблонами поведінки. Французький психіатр К. Кюльер говорив, що «в той самий день, коли більше не буде напівнормальних людей, цивілізований світ загине, загине не від надлишку мудрості, а від надлишку посередності». Дійсно, статистично «нормальне» суспільство не буде розвиватися і в підсумку загине. Отже, необхідні варіації нормативу для розвитку суспільства.

Адаптаційний підхід

Бути нормальним означає бути пристосованим, адаптованою. Цей підхід найбільш близький до цілісного погляду на людину, що живе в умовах, що змінюються. При цьому соціальна адаптація є звуженням пристосованості. Так, Домбровський вважав, що здатність соціально адаптуватися до будь-яких умов і на будь-якому рівні свідчить про нерозвиненість особистості.

Послідовники цього підходу розглядають норму і ненорму у зв'язку з поняттям «адаптація». При цьому адаптація розуміється, по-перше, як динамічну рівновагу між організмом і середовищем, а по-друге, як динамічну рівновагу між психічними процесами і діяльністю людини.

Для норми характерною ознакою є наявність життєвої мети; наявність стійких структурних рис особистості в процесі її розвитку і тих рис, які змінюються в процесі її розвитку.

У цілому норма і ненорма - це завжди процес, в ході якого особистість досягає або не досягає свого функціонального оптимуму (оптимуму психічного функціонування). Тобто, норма - процес досягнення особистістю (біопсихосоціальний одиницею) функціонального оптимуму і динамічної рівноваги в реалізації цілей самозбереження, розвитку і самореалізації.

Поняття «норми» зміщується до кордонів індивіда

Кожна людина розглядається по відношенню до самого себе: яким він був, яким він став. Таким чином, проблема норми зовсім знімається.

Культурно-релятивістський підхід

Не вирішує проблеми і підхід з позиції культурного релятивізму. Згідно з ним, про норму і патології можна судити лише на підставі співвідношення особливостей культури певних соціальних груп, до яких належать досліджувані. Те, що цілком нормально для однієї соціальної групи, для іншої буде виглядати як патологія. Нормальне-то, що відповідає уявленням даної культури про норму.

Однак, як вважають окремі дослідники, при такому підході, принаймні, дві обставини роблять неможливим однозначне визначення нормального і патологічного поведінки: множинність соціальних відносин, «соціумів», до яких належить будь-який індивід, і неоднорідність пропонованих кожним таким соціумом вимог. Тому поведінка індивіда регулюється не єдиним набором норм, а безліччю вимог, хоча і зв'язаних між собою, але не співпадаючі і часом не погоджуються один з одним (вимоги сім'ї, робочого колективу, соціального середовища, тощо). До того ж, існують універсальні психічні розлади, наприклад, старече слабоумство, які не залежать ні від культури, ні від рангу.

Психопатологічний підхід

Досить поширеним серед дослідників стало прийняття негативних критеріїв норми. Відповідно до цього підходу норма розуміється, перш за все, як відсутність будь-яких виражених патологічних симптомів. Якщо у людини цих симптомів не виявляється, значить, він нормальний, значить, він здоровий. Здоров'я визначається через нездоров'я, норма - через аномалію. Таким шляхом йдуть багато дослідників за кордоном, які в своїх тестах і анкетах виходять з уявлень і категорій, запозичених з психіатрії, і на їх основі будують структуру як хворий, так і здорової особистості. Однак не викликає сумнівів однобокість цього підходу.

Гуманітарний (гуманістичний) підхід

Оцінка норми самої по собі, не у відношенні патології, при відсутності дихотомії «норма-патологія». Цей прямо протилежний підхід описує критерії психічного здоров'я і намагається виділити те позитивне, що несе в собі нормальна особистість. Широко ставиться питання про здоров'я особистості як про деяке особливому надбанні, повноті, а не про одного відсутності тих чи інших збитків і недуг.

Даний підхід тісно пов'язаний з теорією особистості. Норма - це людина самоусовершенствующійся, самоактуализирующихся.

А. Маслоу пропонує наступні характеристики самоактуализирующихся особистостей:

· ефективне сприйняття реальності, стійкість до того, що сприймається;

· прийняття себе, інших, природи; відсутність сорому, провини, тривоги;

· безпосередність, простота, природність;

· центрованість на цілі;

· незалежність та наявність потреби в самоті від суєти;

· автономія, тобто незалежність від культури й оточення; наявність відповідальності за свою долю;

· спокійне ставлення до соціальних заохочень;

· свіжість сприйняття, відкритість нових вражень, вміння радіти життю;

· вершинні переживання, стану підйому і екстазу;

· глибокі міжособистісні відносини;

· розмежування цілей і засобів;

· філософське почуття гумору;

· опір окультурення.

· Фромм виділяє такі характерні риси норми:

· продуктивна діяльність, тобто творення;

· зв'язок людини із зовнішнім світом через емоції і переживання;

· осягнення об'єктивної реальності своїм інтелектом;

· усвідомлення власної неповторності при наявності зв'язку з ближніми і з іншими людьми;

· відсутність визнання ірраціональних авторитетів, але охоче підпорядкування раціональним;

· постійне відродження нормальної людини;

· нормальна людина дивиться на життя як на найбільше з дарованих йому благ.

Критерії психічного здоров'я. Психічна норма

Проблема визначення понять «хвороба-здоров'я», «норма-патологія», судячи з історії питання, відноситься до вічних проблем. Багатовікове прагнення розкрити змістовну сутність здоров'я і дати кількісну оцінку цієї складної соціальної категорії поки що не мали успіху. У світовій науковій літературі налічується близько 80 визначень поняття «здоров'я» як сутнісного якості людини. Однак жодне з них не стало загальноприйнятим перш за все тому, що не знайшло конкретної реалізації в практиці.

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) сформулювала критерії психічного здоров'я:

- У людини має бути усвідомлення і відчуття безперервності, постійності та ідентичності свого фізичного і психічного «Я».

- Почуття сталості та ідентичності переживань в однотипних ситуаціях.

- Критичність до себе і своєї власної психічної діяльності і до її результатів.

- Відповідність психічних реакцій силі і частоті середовищних впливів соціальним обставинам і ситуацій.

- Здатність до самоврядування відповідно до соціальних норм, правил і законів.

- Здатність планувати і реалізовувати власне життя.

- Здатність змінювати спосіб поведінки залежно від зміни життєвих ситуацій і обставин.

У цих критеріїв немає ієрархії і немає їх точної кількості. Їх межі викреслюються інтуїтивно.

Продовжуючи розробляти проблему «психічної норми», ВООЗ описує рівні психічного здоров'я:

Еталонне здоров'я (ідеальне) - повна адаптація індивіда, гармонійний розвиток, позитивно представлені всі критерії психічного здоров'я, не проглядається ймовірність психічних розладів.

Середньостатистичний рівень - стан показників психіки відповідає популяцій з урахуванням статі, віку, соціального стану, соціокультурних умов та іншого. На цьому рівні є ймовірність розладів поведінки та психіки (кризи індивідуального розвитку).

Конституціональна рівень - пов'язаний з типологіями пристрої психіки і тіла. На цьому рівні існує група ризику через статури.

Рівень акцентуацій - загострення особистісних рис характеру. В результаті цього людина робиться уразливим.

Передхвороба - наявність окремих симптомів психічного розладу.

З вірогідністю у 92% такі симптоми, як головний біль, розлади сну, стомлюваність, дратівливість, запальність, емоційна лабільність, тривожність, можуть перейти в хворобу.

Братусь виділяє 3 рівня психічного здоров'я:

- Вищий чи індивідуально-виконавчий, тобто рівень реалізації діяльності;

- Особистісно-смислової;

- Психофізіологічний рівень (особливості нервових процесів).

Включеність людини в «ансамбль суспільних відносин у співпідпорядкованості та ієрархії його складових» і рух людини до самоздійснення в цій включеності - критерій норми (за Б. С. Братусеві). У цьому підході домінує соціально-психологічний спектр параметрів норми.

С.В.Літвінцев, В.К.Шамрей - Військова психіатрія. Санкт-Петербург 2001.

Діагностика норми і патології, здоров'я і хвороби в соматичної медицині базується на відповідність або невідповідність анатомо-фізіологічного стану органів і систем певним середньостатистичним стандартам. У психіатрії даний підхід виявляється неспроможним, тому що практично не існує психічних переживань або поведінкових актів, які можна було б апріорно, у відриві відцілісної оцінки стану суб'єкта, кваліфікувати як абсолютно чужі здорову психіку хворобливі прояви.

Визначення психічного здоров'я як відсутність дискомфорту і страждання застосовно далеко не до всіх явно болючим розладів. Наприклад, можуть відчувати себе надзвичайно добре хворі з маніакальними або парафренний станами.

Психічне здоров'я неможливовизначити і з позицій відсутності фізичної патології, бо в більшості психічні розлади не мають макроструктурної (патологоанатомічної) основи, а їх мікроструктурний (патофізіологічний) субстрат зазнає в процесі свого формування цілий ряд малоспеціфічни, дуже варіабельних, не володіють самодостатньою діагностичної та прогностичної цінністю кількісних змін. Не мають прямого відношення до поняття психічного здоров'я і такі характеристики, якзбереження функцій чи соціальна адаптованість. Так, деякі хворі на алкоголізм на початкових стадіях можуть залишатися успішними по службі, а паранояльні пацієнти довго виявляти підвищену працездатність. Більш того, відомо чимало випадків наявності психічних захворювань у деяких видатних і навіть геніальних особистостей.

Поняття здоров'я та норми так само, якпоняття хвороби і патології, близькі, але не тотожні. Континуум "норма - Патологія" характеризує стан психобіологічний субстрату особистості, співвідношення фізіологічних і патофізіологічних механізмів психічної саморегуляції, вираженість особистісної дисгармонії і структурно-морфологічних змін ЦНС, індивідуальну ступінь готовності до психопатологическому сіндромообразованія. Сукупність-ністьпатопсихологических і патофізіологічних трансформацій може утворювати патогенетичну основу (pathos) психічного захворювання. В ході свого формування або зворотного розвиткуpathosзазнає кількісні зміни, які в принципі можуть бути виміряні за допомогою патопсихологічних, психофізіологічних, нейрофізіологічних, біохімічних, рентгенологічних, морфологічних іінших методів дослідження. Клінічно він проявляється у вигляді відносно стійких змін особистості, сприйняття, мислення, ефективності, що визначають спосіб життя, контроль спонукань, стиль поведінки, і інтерперсональних відносин.

Наявність патології зовсім не обов'язково свідчить про наявність хвороби. Якість психічного функціонування визначається адаптаційним потенціаломособистості, її компенсаторними можливостями. Навіть при структурному прогресуванні патогенетичного механізму клінічні прояви можуть бути стертими, розрізненими, латентними. Так, важке проникаюче поранення черепа з пошкодженням ділянок мозкової речовини може не мати тривалих психопатологічних наслідків, а легкий струс головного мозку іноді здатне стати причиною інвалідизації; церебральний атеросклероз далеко не в кожного супроводжується формуваннямпсихоорганічного синдрому і т.п. Однак у випадках розвитку психічної хвороби характер патологічного процесу визначає її нозологічну специфічність, тяжкість і прогноз. При патологіях розвитку (психопатіях, олігофренія)pathosрозглядається в якості нозологічної форми, але одночасно з тим він може бути кваліфікований і як передпатологія - якщо виявляється предрасполагающим патогенетичним фактором поточної психічної хвороби Континуум "здоров'я-хвороба" - це якісні характеристики, інтегрально відображають цілісне стан психічного і соціального функціонування. Порушення функції проявляється в суб'єктивних і об'єктивних клінічних феноменах (психопатологічних симптомах) ілише тоді, коли компенсація морфологічних (ультраструктурних) змін в ЦНС виявляється вже неспроможною. Поява і вираженість клінічної симптоматики визначається не ушкодженням взагалі, а співвідношенням числа змінених і мало або зовсім не змінених нейронів і міжнейронних зв'язків (Саркісов Д.С. та ін, 1988): При цьому більшість проявів хвороби є захисними реакціями проти патогенного фактора, тоді як частка специфічних симптомів, що відбивають першопричинузахворювання, дуже незначна (Нуллер Ю.Л., 1992).Болісний процес (Nosos) Являє собою реалізацію патогенетичного механізму у вигляді динамічного, поточного, освіти (Давидовський І.В., 1962). Кожна стадія хворобливого процесу з моменту появи короткочасних розрізнених слабо виражених його ознак і аж доостаточного результату, знаменуючи собою якісно новий стан; має певну дискретність і може бути ідентифікована за допомогою клініко-психопатологічного методу.

Поняття здоров'я набагато ширше, багатше поняття норми і по відношенню до завдань медицини виявляється більш інформативним, оскільки включає в себе ступінь здоров'я та ступінь хвороби, процес захворювання, патогенезу,і процес одужання, саногенезу. Важливу частину психічного здоров'я людини становлять соціальну поведінку, продуктивність праці, міжособистісні відносини; особистісні цінності, творчість, еволюція особистості, можливості реалізації її духовного та інтелектуального потенціалу (Смирнов В.К., 1983).

Всесвітня Організація Охорони здоров'я визначила здоров'я як "стан повногофізичного, психічного і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороби або фізичної вади ". З цього визначення випливає, наприклад, що в суспільстві, що переживає соціально-економічну кризу, здорові лише далеко не всі. нездоровими слід визнати також усіх без винятку безробітних або малозабезпечених людей, осіб, що перебувають в екстремальних умовах, і т.п. Тут доречно навести слова найбільшого австрійського психіатра і психолога, колишнього в'язня Освенцима В.Франкла: " людина в кінцевому рахунку істота самодетермінірующее. Ким він стає - в межах спадковості і середовища - Залежить від нього самого. В концтаборах, наприклад, - в цій живій лабораторії і на цій випробувальної майданчику - ми спостерігали, що деякі вели себе, як свині, в той час як інші вели себе, як святі. Людина укладає в собі обидві можливості, яка з них реалізується, залежить від прийнятих рішень, а не від умов ". Звідси очевидно,що стан психічного здоров'я характеризується не стільки соціальним, скільки моральним благополуччям особистості.

Якість психічного здоров'я визначається сукупністю індивідуальних особливостей особистості та стану внутрішнього середовища організму, що складається із взаємодії біологічних, психологічних і соціально-середовищних факторів (спадковість, вік, умови виховання, якість підготовки, що сформувався тип характеру і пристосувального поведінки, навички, набуті в подоланні стресових ситуацій, перенесені хвороби, травми, поранення, інтоксикації, психічна травматизація і т.д.).

Багато з ознак, що характеризують якість психічного здоров'я, є відносно стійкими. Наприклад, наявність психічного захворювання у когось із родичів, жорстоке поводження в дитинстві або перенесена травма головного мозку в ряді випадків є грунтом, протягом всього життя привертають (хоча і необов'язково призводить) до виникнення захворювання. Властиві здорову психіку риси характеру - наприклад, вразливість, мінливість настрою, лідерські нахили, прагнення до успіху та ін - під впливом соціального середовища можуть виявитися надмірно посиленими, обумовлюючи дисгармонію особистості та її вразливість щодо певних психічних травм.Разом з тим психічне здоров'я вельми динамічно. Його якість безперервно змінюється під впливом численних зовнішніх факторів: соціальних, психологічних, економічних, екологічних та ін Людей, абсолютно несприйнятливих до стресу, не існує. У кожного є строго індивідуальний межа опірності, після досягнення якого психоемоційне напруження, перевтома або порушення функцій організму призводить до зриву психічної діяльності. При значній вираженості схильності (Pathos' A)

Для виникнення психічної патології буває достатньо дуже незначної зовнішньої шкідливості. У осіб з високим рівнем психічного здоров'я розлад може розбитися тільки при надзвичайно інтенсивному і (або) досить тривалому несприятливому зовнішньому впливі. Велику роль, крім того, грають суб'єктивна значимість події для конкретної особистості, емоційно-смисловий контекст переживань, здатність знайти конструктивний спосіб подолання стресової ситуації. Настільки ж важливе значення має загальний стан організму, ступінь виснаження його функціональних систем. Наявність певних хворобливих ознак у представників деяких вікових та соціальних груп є скоріше правилом, ніж винятком. Так, у підлітків-безпритульників дуже часто спостерігаються прикордонна розумова відсталість і формування психопатичних рис; в осіб похилого віку "нормою" є деяке ослаблення мнестичних функцій. Це змушує використовувати при оцінці їх стану уявлення про популяційної нормі здоров'я.

Перед здачею відповідального іспиту багато людей відчувають хвилювання та невпевненість, в час епідемій гострозаразних інфекцій - страх захворіти; в ситуаціях великомасштабних катастроф або в бойовій обстановці закономірні тривога, екзальтація, тремор, тахікардія, звуження поля свідомості. Аналогічні прояви при звичайних обставинах безсумнівно розцінювалися б як симптоми хвороби. Таким чином, слід враховувати й таке поняття, як ситуаційна норма здоров'я. Стиль мислення, ефективності, світогляд, еталони поведінки і межі їх можливих варіацій знаходяться в тісній залежності від історичних, громадських, етнічних, культуральних та регіональних умов, що вимагає розробки критеріїв соціальних норм здоров'я. Однак спеціальні пізнання в цій галузі ще недостатні.