II. Клиническая психология в экспертной практике

Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, можно выделить участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов в комплексной совместной деятельности со специалистами других профилей. Комплексность деятельности выступает в виде взаимодействия клинического, психологического, педагогического, инструментального и лабораторного подхода.

Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого. Результаты деятельности испытуемого соотносятся с особенностями психологической структуры той деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза.

Важно выявить не только актуальное состояние личности, ее различных психических процессов и состояний, но и прогнозировать на будущее возможности взрослого, юноши или ребенка с учетом компенсаторных или декомпенсаторных аспектов.

Особую важность приобретает соотнесение дефицитных проявлений психической деятельности и сохранных ее сторон с требованиями врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической сфер деятельности, а не только констатация их наличия.

Участие клинического психолога во врачебно-трудовой экспертизе.

При врачебно-трудовой экспертизе наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является получение объективных данных и психическом состоянии испытуемого, которые составляют основу экспертного заключения. Психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможной компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности.

Важное место в данной экспертизе занимает оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильность волевых усилий. Особое место отводится изучению социально-трудовой установке больного, его индивидуальных склонностей.

Участие клинического психолога в военно-врачебной экспертизе.

Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях психиатрического учреждения. Результаты психологического исследования используются для установления или напротив исключения, прежде всего психических заболеваний, наличие которых не совместимо с военной службой.

Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы:

Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения. Испытуемый может установить поведение с тенденцией к диссимуляции, при этом оказывается необходимость выявления структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых противоположным поведением.

С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествующие ей события жизни неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние.

Участие клинического психолога в медико-педагогической экспертизе.

Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых в детском и подростковом учреждении психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза.

Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения, определенным способом строится прогноз обучаемости ребенка, а, следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает следующие вопросы:

- причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития, степень олигофрении);

- астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний;

- своевременно не распознанные процессуальные психические заболевания;

- педагогическая запущенность и т.д.

Важным является вопрос о степени и структуре снижения психического развития при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную вспомогательную школу, специализированное училище.

При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев:

1) Способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий.

2) Условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывается и особенности его поведения в различных социальных ситуациях.

3) Уровень знаний и навыков, соответствующий уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых – качественного и социально-биографического критериев.

Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Решаемые задачи – это определение причин эмоционально – поведенческих нарушений у детей и подростков, акцентуации характера, психопатии, нервно-органические и психические заболевания.

Общая задача заключается в том, чтобы не только восстановить или улучшить отдельные психические функции, но и скорректировать нарушенное развитие ребенка (подростка) в целом.

Участие клинического психолога в судебно-психиатрической экспертизе.

Задачи психолога в судебно-психиатрической экспертизе:

- решение вопроса дифференциальной диагностики;

- установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установления поведения испытуемого. В данном случае решается задача дифференциации симуляции, то есть отличие псевдодеменции от истинного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного поведения.

Психолог в ходе данной экспертизы выполняет роль самостоятельного эксперта. В судебной психиатрии существует так называемая формулы невменяемости, она включает медицинский (биологический) и юридический критерий.

Содержание юридического критерия формулируется как способность испытуемого понимать значение своих действий и ими руководить. Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой и патологией. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественных способов реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.

Особенность комплексности судебно-психиатрической экспертизы является и то, что психолог – эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования.

Психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.

В судебно-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с психиатром, и каждый из них в соответствии со своей компетентностью решает вопросы, ставящиеся судом и следствием.

Подобная комплексная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастной нормы подростков в случае наличия у них отставания в психическом развитии. Также клинический психолог решает вопросы разграничения физиологического и патологического аффекта. В геронтологической практике решает вопросы, связанные с составлением завещания, то есть, психической вменяемостью лица, составлявшего завещание.

Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых.

Основные проблемы:

1) Уровень интеллектуального развития. Соответствует ли развитие познавательных способностей абсолютной норме, пограничной умственной отсталости или олигофрении.

2) Уровень развития эмоционально - волевой сферы – проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане.

3) Индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в виду юридически значимые характерологические свойства (склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность), а также социальные качества личность (коммуникативные особенности).

Также учитывается общесоциальная ориентация, то есть, знание социальных норм, границ допустимого и недопустимого поведения, способность применять эти знания в реальной жизни, устанавливается функционирование этих норм у данного индивида и их проявление в ситуациях общественно-опасного деяния.

4) Судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами – нарушениями речи, слабовидящие и слабослышащие.

Этапы судебно-психологической экспертизы:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.

4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов обследования подэкспертного:

- при наличии органических нейродинамических нарушений и указаниях на очаговую неврологическую симптоматику может потребоваться полное нейропсихологическое обследование;

- при наличии признаков дефектного интеллекта проводится полное психологическое интеллектуальное исследование;

- при отсутствии значимого снижения интеллекта используются стандартные личностные методики, а в отдельных случаях и проективные методики;

- при выявлении специфических нарушений мышления могут быть дополнительно применены личностные методики, и в дальнейшем подэкспертный направляется на психиатрическую экспертизу.

Нормативные акты медико-психологической помощи.

Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинические психологи, как правило, включаются в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Кроме того в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.

Основные подходы к организации медико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи:

· Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированные центры, психотерапевтические отделения многопрофильных больниц.

· Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

· Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и реализуется в раз-личных медико-реабилитационных мероприятий.

Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении в последние годы определялось рядом нормативных документов - Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими актами Российской Федерации и ее субъектов. Эти документы, на правовом уровне закрепившие развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, фактически способствовали интеграции психологии в здравоохранение.

Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделений, региональных психотерапевтических центров.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических (и через них в многопрофильных медицинских) и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 25 коек.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет в действие приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии, в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социальной защиты, возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов нормативных документов.

Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.

Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие расстройства, связанные с нарушениями мозговых функций.

Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.

В соответствии с приказом Минздрав соцразвития РФ от 13.10.2005 г. №633 «Об организации медицинской помощи» психотерапевтическая медицинская помощь отнесена к видам первичной медико-санитарной помощи и может быть организована в городском округе (в т.ч. детских ЛПУ) – в городской поликлинике, центре, медсанчасти, городской больнице (п 21. раздела 1. «Положения об организации медицинской помощи»). Кроме того, психотерапевтическая медицинская помощь может относиться к специализированной медицинской помощи. В этом случае она организуется учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации – в диспансере, специализированной больнице, центре (п. 27 раздела 4. «Положения об организации медицинской помощи»).

Порядок организации этих видов психотерапевтической помощи определяется в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 10.05.2007 г. № 323. Согласно этому приказу, работы (услуги) при осуществлении психотерапевтической помощи выполняются на основании лицензии. Лицензированию подлежат услуги по психотерапии, оказываемые при амбулаторно-поликлинической помощи (и как первичная, и как специализированная медико-санитарная помощь), а также при стационарной медицинской помощи (только специализированная медико-санитарная помощь).

Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:

· разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;

· определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;

· обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую, логопедическую помощь;

· оснащение рабочих мест клинического психолога;

· технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.