Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.).

• Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев).

• Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация.

• Большая хирургическая операция (до трех недель).

• Пункция сосуда, который нельзя прижать.

• Пептическая язва в стадии обострения.

• Терапия антикоагулянтами.

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств: стрептокиназу (СК), урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП). Последний имеет некоторые преимущества, но высокая стоимость препарата ограничивает его применение.

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин) - непрямой активатор плазминогена, получен из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназу вводят в/в в течение часа в суммарной дозе 1,5 млн.ЕД.

Алтепаза - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена. Начальная доза составляет 15 мг (в/в в течение 2 мин),- затем на протяжении 30 мин вводят 0,75 мг/кг (но не более 50 мг.), после чего дозу уменьшают до 0,5 мг/кг (но не выше 35 мг) и продолжают инфузию еще 60 мин.

Высокоактивны также анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена, урокиназа и проурокиназа. К настоящему времени сравнительные исследования не выявили различий в снижении летальности под действием разных тромболитических средств.

Частота восстановления проходимости при рано начатом лечении стрептокиназой составляет 60%, а при лечении алтеплазой - 80%. Однако через 24 часа - вследствие как рецидивов окклюзии, так и спонтанного лизиса тромбов - эффект этих средств на проходимость сосудов становится практически одинаковым.

Осложнения. Наибольшую опасность при проведении тромболитической терапии представляет кровотечение.

Эффективность тромболитической терапии зависит, в первую очередь, от времени начала лечения и максимальна в ранние сроки заболевания.

2. Внутрисосудистые и хирургические методы.

Внутрисосудистый метод основан на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона (чрескожная чрезпросветная коронарная ангиопластика). В зависимости от ситуации, в которых он применяется при остром инфаркте миокарда, выделяют несколько видов вмешательства.

Прямая ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Прямая ангиопластика особо показана при наличии кардиогенного шока, при высоком ожидаемом успехе от реканализации инфаркт-связанной артерии и при наличии противопоказаний к тромболитической терапии.

Ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии) у всех больных не рекомендуется. В настоящее время предпочтение инвазивному лечению отдается только при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики – “отсроченно и выборочно

Антикоагулянты

Из соединений, относящихся к данной фармакологической группе, в лечении больных с ОКС применяется главным образом нефракционированный гепарин (НФГ). В отличие от тромболитических средств НФГ вводится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС. Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения.

В случаях ОКС со стойким подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний гепарин показан всем больным, не получавшим ТЛТ, а также больным, у которых планируется проведение реваскуляризации миокарда.

Согласно современным представлениям, если тромболизис проводится неспецифичными фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа) на фоне применения ацетилсалициловой кислоты в полной дозе, введение гепарина необязательно. При применении альтеплазы внутривенное введение гепарина считается оправданным.

Гепарин вводится внутривенно болюсом 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем со скоростью 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов под контролем АЧТВ, которое должно превышать контрольный уровень в 1,52 раза.

Начинать гепаринотерапию рекомендуется одновременно с введением альтеплазы. Наличие критериев высокого риска развития тромбоэмболических осложнений рассматривается, как показание к гепаринотерапии больных, которым проводился тромболизис, вне зависимости от вида тромболитического препарата.

Больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST: нефракционированный гепарин вводится внутривенно болюсом 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем проводится инфузия 12-18 ЕД/кг/ч в течение 48 часов.

Условием результативности гепаринотерапии считается увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,52,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя.

АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала инфузии и затем через 6 часов после каждого изменения скорости введения гепарина. Если при двух последовательных определениях АЧТВ сохраняется в желаемых пределах, следующий анализ может быть выполнен через 24 часа. Определение АЧТВ перед началом гепаринотерапии необязательно.

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, фраксипарин) обладают рядом преимуществ по сравнению с НФГ: эти препараты имеют большую продолжительность действия и более предсказуемый антикоагулянтный эффект, вводятся подкожно в фиксированной дозе, не требуя применения инфузионного насоса и лабораторного контроля. Длительность лечения больных ОКС низкомолекулярными гепаринами в среднем составляет 5-7 суток.

фондапаринукс – синтетический пентасахарид, ингибитор фактора Ха, который селективно связывает антитромбин и быстро ингибирует фактор Ха, может быть применен только у пациентов, получавших фибриннеспецифичные препараты, например стрептокиназу, и никогда не леченных гепарином.